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M anticholinergique pour l'asthme

La thérapie bronchodilatatrice est une méthode de pharmacothérapie visant à éliminer l'obstruction bronchique dans diverses conditions et maladies pathologiques (principalement dans l'asthme bronchique et la maladie pulmonaire obstructive chronique) en raison de l'effet sur le tonus de la couche musculaire des bronches. La réalisation d'un traitement bronchodilatateur est réalisée à l'aide de médicaments à effet bronchodilatateur, dont les principaux sont: les β2-agonistes, les m-anticholinergiques et les méthylxanthines. Lors de la prescription de ces médicaments, différentes voies d'administration sont utilisées: inhalation, orale et parentérale. Les bronchodilatateurs sont le moyen de la thérapie symptomatique et n'affectent pas significativement l'activité de l'inflammation dans les voies respiratoires.

Il convient de noter que dans une vaste pratique clinique, la thérapie bronchodilatatrice peut signifier non seulement un traitement visant à éliminer le bronchospasme, mais également à éliminer d'autres causes de rétrécissement des bronches (œdème, hypersécrétion de mucus), qui seront discutées ci-dessous..

    Obstruction bronchique

Le syndrome obstructif bronchique est un terme collectif qui comprend un certain nombre de manifestations cliniques associées à une obstruction bronchique altérée (essoufflement et essoufflement, suffocation, toux paroxystique, râles distants).

  • Physiopathologie Le rétrécissement des voies respiratoires (obstruction bronchique) est dû aux mécanismes suivants:
    • Contraction des muscles lisses de la paroi bronchique. Elle résulte de l'action bronchoconstrictive de divers médiateurs et neurotransmetteurs, elle est presque entièrement réversible sous l'action des bronchodilatateurs.
    • Oedème des voies respiratoires. Il se développe à la suite d'une augmentation de la perméabilité du lit microvasculaire, causée par l'action de médiateurs inflammatoires.
    • Hypersécrétion de mucus. Peut provoquer une occlusion de la lumière des bronches («bouchons muqueux») et est le résultat d'une sécrétion accrue de mucus et de la formation d'exsudat inflammatoire.
    • Épaississement de la paroi bronchique suite à un ajustement structurel (remodelage). Il est d'une grande importance dans la pathogenèse de la BPCO et devient également significatif dans l'asthme bronchique sévère. Pas complètement réversible sous l'influence de médicaments. Plus de détails


Des processus de remodelage peuvent se développer à la suite de processus de récupération dans l'inflammation chronique des voies respiratoires.

    Manifestations cliniques et diagnostic

    Les manifestations cliniques de l'obstruction bronchique comprennent un certain nombre de symptômes qui peuvent survenir à la fois isolément et en combinaison les uns avec les autres. Ces symptômes comprennent l'essoufflement et l'essoufflement (principalement des difficultés à expirer), des crises d'asthme, une toux (paroxystique) et l'apparition d'une respiration sifflante à distance (entendue à distance). La fréquence et la gravité de ces symptômes dépendent de la gravité de la maladie obstructive bronchique. Par exemple, l'asthme bronchique de gravité intermittente légère ne peut se manifester que par de rares épisodes de toux paroxystique, tandis qu'un patient atteint de BPCO de longue durée souffre d'un essoufflement grave et de signes d'insuffisance respiratoire (y compris des muscles respiratoires supplémentaires, une cyanose). L'exacerbation de l'asthme bronchique et de la bronchite infectieuse aiguë avec des symptômes d'obstruction (en particulier dans l'enfance) peut se manifester par des crises de suffocation et une respiration sifflante distante. En cas d'exacerbation sévère de l'asthme bronchique, la suffocation peut être si prononcée qu'elle complique la parole et l'activité motrice du patient.

    Pendant l'auscultation des patients atteints du syndrome d'obstruction bronchique, des râles secs et aigus (respiration sifflante) sont entendus, plus prononcés avec expiration forcée, un essoufflement pendant l'effort peut être noté. En cas d'obstruction importante, outre une respiration sifflante, une respiration affaiblie, une augmentation de la fréquence des mouvements respiratoires et de la fréquence cardiaque, et un essoufflement au repos sont déterminés. De plus, avec le développement d'une obstruction bronchique extrêmement sévère (état asthmatique - exil), la respiration et la respiration sifflante peuvent être pratiquement auscultatoires indétectables - une image d'un «poumon muet». Dans ce cas, le patient prend généralement une position assise avec une inclinaison vers l'avant et avec ses mains posées sur le bord du lit ou de la chaise, ce qui aide à connecter les muscles de la ceinture scapulaire supérieure au processus respiratoire. Le patient essaie de ne pas parler et de bouger le moins possible, car la parole et l'activité motrice rendent la respiration plus difficile. Il y a un ballonnement de la poitrine, une rétraction des espaces intercostaux et de la fosse supraclaviculaire, une cyanose et une transpiration.

    La survenue de plaintes d'apparition d'un essoufflement avec une expiration prolongée et une respiration sifflante lointaine ressentie par le patient, ainsi que la présence d'une image auscultatoire caractéristique, sont généralement suffisantes pour vérifier l'obstruction bronchique. Un élément important du diagnostic clinique de l'obstruction bronchique est l'attitude du patient vis-à-vis de sa présence ou de sa survenue. Cependant, pour déterminer la gravité, la réversibilité et d'autres caractéristiques de l'obstruction bronchique, une étude fonctionnelle complète de la respiration externe (HFD) est nécessaire. Le HFD aide également au diagnostic différentiel des maladies accompagnées du syndrome obstructif bronchique.

    Les principaux indicateurs reflétant le degré d'obstruction bronchique comprennent: le volume expiratoire forcé dans la première seconde (FEV1), le débit expiratoire de pointe (PSV) et l'indice Tiffno (FEV1 / FZHEL), ainsi que le débit expiratoire maximal pour les bronches de différents calibres (MEPP). La spirométrie est la méthode de choix qui vous permet d'évaluer tous ces indicateurs, et l'expiration du débit de pointe est utilisée pour évaluer le débit de pointe uniquement (elle peut être effectuée à la maison en utilisant un appareil portable - un débitmètre de pointe). Cependant, il convient de rappeler que l'étude de la fonction respiratoire ne doit être effectuée qu'avec un patient stable.

    Gravité de l'obstruction bronchique

    • Lumière (I degré) FEV1 / FVC 80%
    • FEV1 / FZHEL 2+ modéré (degré II), ce qui entraîne une relaxation des muscles lisses. De plus, l'accumulation d'AMPc favorise la transition du récepteur vers un état inactif. Avec une stimulation extrêmement intense, la sensibilité des récepteurs β2-adrénergiques diminue (désensibilisation). Ces phénomènes limitent la fréquence d'utilisation des β2-agonistes et expliquent la diminution de l'efficacité du traitement observée chez un certain nombre de patients.

    La durée d'action des agonistes β2-adrénergiques peut être organisée dans l'ordre suivant: salmétérol >> formotérol >> salbutamol >> terbutaline> phénotérol.

      Agonistes β2 à courte portée

    Ainsi, les médicaments à courte durée d'action sont le salbutamol, la terbutaline et le fénotérol. Ces médicaments sont principalement prescrits sous forme d'inhalations en aérosol et sont les β2-agonistes les plus économes et les plus efficaces dans l'asthme bronchique. Ces médicaments sont destinés à soulager les crises d'asthme et les symptômes de la BPCO et sont prescrits à la demande, ainsi qu'avec une exacerbation légère ou modérée de la BPCO. Le fénotérol a une sélectivité partielle en β2. Il se caractérise par un effet bronchodilatateur plus puissant, par rapport au salbutamol, mais aussi un risque accru d'effets secondaires.

    Soulagement du syndrome bronchospastique dans l'asthme bronchique, la MPOC, ainsi que d'autres maladies. La plupart du temps, des formes inhalées du médicament sont utilisées. L'administration parentérale est utilisée pour les attaques sévères accompagnées d'un gonflement de la muqueuse et d'une hypersécrétion de crachats visqueux, car une obstruction bronchique sévère empêche la pénétration des aérosols dans les petites bronches.

    Hyperthyroïdie, insuffisance cardiaque, arythmies, allongement de l'intervalle Q-T, hypertension, grossesse, diabète (usage parentéral).


  • Faites attention
    • lorsqu'il est utilisé avec d'autres sympathomimétiques, avec hypoxie;
    • la possibilité de développer une hypokaliémie en cas d'utilisation concomitante avec des théophyllines, des corticostéroïdes, des diurétiques.

  • Effets secondaires
    • SNC: souvent - tremblements des extrémités, vertiges, agitation nerveuse, maux de tête, contractions et myoclonie;
    • CCC: tachycardie, palpitations, rarement (lors de l'utilisation de doses élevées) une augmentation de la pression artérielle systolique, vasodilatation périphérique, arythmies;
    • Autre: hypokaliémie, hypersensibilité et (rarement) bronchospasme paradoxal aux injections précédentes du médicament.

  • Substances actives
    • Formes posologiques et posologies du salbutamol:
      • Posologie Dosage des aérosols:

        Adultes (y compris les patients âgés): soulagement d'une attaque de bronchospasme - 100-200 mcg (1-2 inhalations); prévention des attaques de bronchospasme associées à une exposition à un allergène ou causées par un effort physique - 200 mcg (2 inhalations) 10-15 minutes avant l'exposition à un facteur provoquant; thérapie d'entretien à long terme - jusqu'à 200 mcg (2 inhalations) 4 fois par jour.

        Pour les enfants: soulagement d'une attaque de bronchospasme - 100-200 mcg (1-2 inhalations); prophylaxie - 100-200 mcg (1-2 inhalations) 10-15 minutes avant l'exposition à un facteur provoquant; thérapie d'entretien - jusqu'à 200 mcg (2 inhalations) 4 fois par jour. L'utilisation d'une entretoise est recommandée.

        Il n'est pas recommandé d'utiliser un inhalateur plus de 4 fois par jour. Seul un médecin peut décider de l'augmentation de la dose ou de la fréquence du médicament.

        Plus d'informations sur l'inhalateur aérosol dosé contenant du salbutomol - Ventolin peuvent être trouvées ici.

        Dosages d'inhalateur de poudre de dosage:

        Soulagement des crises: 1-2 doses par dose (200-400 mcg).

        Prévention et traitement de l'asthme bronchique: gravité légère - 1 à 2 doses 1 à 4 fois par jour, gravité modérée - à la même posologie en association avec d'autres médicaments anti-asthmatiques.

        Prévention de l'effort physique de l'asthme: 1-2 doses par dose 20-30 minutes avant l'exercice.

        En savoir plus sur l'inhalateur de poudre dosé contenant du salbutomol - Salgime peut être trouvé ici.

        Solution pour inhalation (dans les nébuleuses) Posologies:

        Pour les adultes et les enfants, la dose initiale est de 2,5 mg, mais peut être augmentée à 5 mg. Les inhalations peuvent être répétées 4 fois par jour. Pour le traitement de l'obstruction sévère des voies respiratoires supérieures, la dose pour les adultes peut être augmentée à 40 mg / jour sous surveillance médicale stricte en milieu hospitalier. Efficacité clinique chez les enfants de moins de 18 mois non établie.

        Il doit être appliqué sous la supervision de spécialistes utilisant un inhalateur (nébuliseur) et un masque, une sonde en T ou endotrachéale. Parfois, une ventilation artificielle avec une pression positive alternée est utilisée. Il est destiné à être utilisé sous forme non diluée, mais si nécessaire, en cas d'utilisation prolongée de la solution (plus de 10 minutes), le médicament peut être dilué avec une solution saline stérile. La solution restant inutilisée dans la chambre du nébuliseur doit être versée.

        En savoir plus sur la thérapie par nébuliseur ici..
        En savoir plus sur la solution pour inhalation contenant du salbutomol - Ventolin peut être trouvée ici.

        Forme posologique en comprimés:

        À l'intérieur, comme adjuvant pour l'inefficacité des formes d'inhalation, 1 comprimé (2-4 mg) x 3-4 fois par jour.

        Formulaires prolongés - 1 onglet. la nuit ou 1 comprimé. matin et soir.

        En savoir plus sur la préparation de comprimés contenant du salbutomol - Saltose peut être lu ici.

      Des informations plus détaillées sur la substance active peuvent être trouvées ici..
      Formes posologiques et posologies du fénotérol:
        Posologie Dosage des aérosols:

        Une crise aiguë d'asthme bronchique - 1 dose, si nécessaire, après 5 minutes, l'inhalation peut être répétée. Le prochain rendez-vous du médicament est possible au plus tôt après 3 heures.Si l'effet est absent et que des inhalations supplémentaires sont nécessaires, vous devez immédiatement consulter un médecin de l'hôpital le plus proche..

        Prévention de l'asthme d'effort physique et traitement symptomatique de l'asthme bronchique et d'autres conditions accompagnées d'un rétrécissement réversible des voies respiratoires - 1-2 doses par dose, mais pas plus de 8 doses par jour.

        Pour en savoir plus sur l'inhalateur-doseur en aérosol contenant du fénotérol - Berotek peut être trouvé ici.

        Solution pour les doses d'inhalation:

        Adultes et enfants de plus de 12 ans: pour arrêter une crise d'asthme bronchique - 0,5 ml (0,5 mg - 10 gouttes), dans les cas graves - 1-1,25 ml (1-1,25 mg - 20-25 gouttes), dans les cas extrêmement graves (sous surveillance médicale) - 2 ml (2 mg - 40 gouttes). Prévention de l'asthme d'effort physique et traitement symptomatique de l'asthme bronchique et de la maladie pulmonaire obstructive chronique - 0,5 ml (0,5 mg - 10 gouttes) jusqu'à 4 fois par jour.

        Enfants de 6 à 12 ans (poids corporel 22 à 36 kg) pour le soulagement d'une crise d'asthme bronchique - 0,25 à 0,5 ml (0,25 à 0,5 mg - 5 à 10 gouttes), dans les cas graves - 1 ml ( 1 mg - 20 gouttes), dans les cas extrêmement graves (sous la surveillance d'un médecin) - 1,5 ml (1,5 mg - 30 gouttes). Prévention de l'asthme d'effort physique et traitement symptomatique de l'asthme bronchique et d'autres conditions avec rétrécissement réversible des voies respiratoires - 0,5 ml (0,5 mg - 10 gouttes) jusqu'à 4 fois par jour.

        Enfants de moins de 6 ans (poids corporel inférieur à 22 kg) (uniquement sous la surveillance d'un médecin) - environ 50 μg / kg par réception (0,25–1 mg - 5–20 gouttes) jusqu'à 3 fois par jour. La dose recommandée est diluée avec une solution saline à un volume de 3-4 ml immédiatement avant utilisation. La dose dépend de la méthode d'inhalation et de la qualité du spray. Si nécessaire, des inhalations répétées sont effectuées avec un intervalle d'au moins 4 heures.

        Pour l'inhalation, utilisez un nébuliseur. En savoir plus sur la thérapie par nébuliseur ici..
        Plus d'informations sur la solution pour inhalation contenant du fénotérol - Berotek peuvent être trouvées ici.

      Des informations plus détaillées sur la substance active peuvent être trouvées ici..

    Agonistes β2 prolongés

    Les agonistes β2 prolongés (salmétérol, formotérol) avec une utilisation simultanée avec des médicaments anti-inflammatoires sont des composants de la thérapie de base pour l'asthme bronchique. En outre, les médicaments de ce groupe sont indiqués pour une utilisation prolongée dans les cas modérés à sévères, sévères et extrêmement graves de BPCO. Les agonistes β2 prolongés peuvent améliorer considérablement la qualité de vie des patients présentant des symptômes d'obstruction bronchique nocturne, ainsi que chez les patients ayant besoin d'une utilisation fréquente d'agonistes β2 à courte durée d'action. Compte tenu de l'apparition rapide de l'effet bronchodilatateur après l'utilisation du formotérol (3-5 min), le médicament peut être efficace pour arrêter le bronchospasme existant, contrairement au salmétérol, dont l'effet se produit plus tard (30-40 min).

      Indications d'utilisation des β2-agonistes prolongés

    À des fins prophylactiques, dans le cadre d'un traitement de base pour l'obstruction bronchique réversible (y compris l'asthme "de nuit" et l'asthme "d'effort physique") chez les patients qui ont besoin d'un traitement bronchodilatateur à long terme et régulier et qui reçoivent des doses adéquates de médicaments anti-inflammatoires inhalés (corticostéroïdes et / ou couronnes) ou oraux corticostéroïdes.

    Pour une utilisation à long terme dans la BPCO de cours modéré, sévère et extrêmement sévère.

    L'ajout d'agonistes β2 à longue durée d'action aux glucocorticostéroïdes inhalés chez les patients souffrant d'asthme bronchique persistant de toute gravité est un schéma thérapeutique plus efficace par rapport à une augmentation de 2 fois de la dose de stéroïdes inhalés, qui a servi de condition préalable à la création de préparations combinées.

    Le formotérol peut également être utilisé pour soulager les affections bronchospastiques..


  • Faites attention
    • lorsqu'il est utilisé avec d'autres sympathomimétiques, avec hypoxie;
    • la possibilité de développer une hypokaliémie lorsqu'ils sont utilisés avec des théophyllines, des corticostéroïdes, des diurétiques;
    • avec cirrhose du foie;
    • pendant la grossesse.

  • Effets secondaires
    • SNC: souvent - tremblements des extrémités, vertiges, agitation nerveuse, maux de tête, contractions et myoclonie;
    • SSS: tachycardie, palpitations, rarement (lors de l'utilisation de doses élevées) une augmentation de la pression artérielle systolique, vasodilatation périphérique, arythmies, troubles du goût, nausées, insomnie;
    • Autre: hypokaliémie, hypersensibilité, le développement d'un bronchospasme paradoxal chez les patients souffrant d'asthme sévère est possible..

  • Substances actives
    • Formes posologiques et posologies de Salmeterol:
      • Posologie Dosage des aérosols:

        Pour les adultes traités par l'asthme bronchique et la MPOC, la dose recommandée est de 2 inhalations (2 × 25 μg de salmétérol) 2 fois par jour. La dose maximale (avec obstruction des voies respiratoires plus sévère chez les patients souffrant d'asthme bronchique) - 4 inhalations (4 × 25 μg de salmétérol) 2 fois par jour.

        Pour les enfants de plus de 4 ans, la dose recommandée est de 25 à 50 microgrammes (1-2 inhalations) de salmétérol 2 fois par jour. La dose quotidienne maximale pour les enfants de 4 à 18 ans ne dépasse pas 100 mcg de salmétérol par jour (pas plus de 2 inhalations 2 fois par jour).

      Des informations plus détaillées sur la substance active peuvent être trouvées ici..
      Formes posologiques et dosages du formotérol:
        Dosages d'inhalateur de poudre de dosage:

        Asthme bronchique (traitement d'entretien): pour les adultes et les enfants de 5 ans et plus - 12 mcg toutes les 12 heures.Si des symptômes d'asthme bronchique surviennent entre les inhalations, des agonistes bêta2-adrénergiques à courte durée d'action doivent être utilisés.

        Prévention des crises d'asthme causées par l'activité physique: adultes et adolescents de 12 ans et plus - 12 mcg 15 minutes avant la charge attendue. L'administration répétée est possible au plus tôt 12 heures après l'inhalation précédente.

        MPOC (traitement d'entretien): 12 mcg toutes les 12 heures La dose maximale recommandée est de 24 mcg / jour..

        En savoir plus sur les inhalateurs à poudre dosée contenant du méthotérol - Oxis turbuhaler peut être trouvé ici.

      Des informations plus détaillées sur la substance active peuvent être trouvées ici..

    M-anticholinergiques
      L'histoire de l'utilisation de médicaments anticholinergiques pour les maladies obstructives bronchiques

      Tout d'abord, il convient de rappeler que les anticholinergiques (Atropa belladonna, Datura stramonium, etc.) sont utilisés pour traiter les maladies respiratoires depuis plusieurs millénaires. L'effet anticholinergique des alcaloïdes de belladone, dont l'atropine (daturine) isolée en 1833, a été prouvé au début du XIXe siècle. Depuis le milieu du 19e siècle, l'atropine est devenue l'étalon-or dans le traitement de l'asthme bronchique. Soit dit en passant, il a été établi par la suite que l'effet de la cigarette ou de l'inhalation de la fumée de poudre brûlée des feuilles de belladone s'est révélé comparable aux bronchodilatateurs modernes en ce qui concerne la gravité de la bronchodilatation. Cependant, au fil du temps, l'utilisation d'atropine, comme bronchodilatateur, dans le traitement de l'asthme bronchique a sensiblement diminué. D'une part, cela était dû à un nombre important d'événements indésirables (bouche sèche, mydriase), en particulier avec une utilisation systémique du médicament. D'un autre côté, des bronchodilatateurs plus efficaces et plus sûrs sont apparus sympathomimétiques (années 20) et, avec certaines réserves, méthylxanthines (années 30).

      La renaissance des anticholinergiques anticholinergiques est survenue dans les années 1970, lorsqu'il a été possible de prouver le rôle important du système nerveux parasympathique dans le contrôle de l'obstruction bronchique dans l'asthme bronchique, ainsi que dans l'isolement et la classification des récepteurs muscariniques. À la suite de nombreuses études, en 1975, un médicament fondamentalement nouveau a été développé - le bromure d'ipratropium (m-anticholinergique). Au cours des essais cliniques du nouveau médicament, il s'est avéré que son effet bronchodilatateur dans l'asthme bronchique est faible et principalement additif à ces agonistes β2. Dans le même temps, une «surprise» distincte mais agréable a été l'effet bronchodilatateur distinct du médicament chez les patients atteints de BPCO. Ainsi, peut-être, pour la première fois, il a été possible de démontrer la réversibilité de l'obstruction bronchique dans cette catégorie de patients.

      Les préparations liées aux M-cholinolytiques bloquent l'action de l'acétylcholine sur les récepteurs M-cholinergiques, qui sont principalement présents dans les grandes voies respiratoires. En conséquence, l'effet des médicaments est plus prononcé dans la bronchite que dans l'asthme, qui se caractérise par l'implication prédominante des bronches périphériques. À cet égard, les M-cholinolytiques sont traditionnellement reconnus comme plus efficaces dans le traitement de la bronchoconstriction associée à la bronchite chronique chez les patients qui ne répondent pas au traitement par β2-agonistes. Parallèlement à la relaxation des muscles des bronches, les médicaments anticholinergiques ont un certain nombre d'effets qui compliquent leur utilisation: ils provoquent la sécheresse des muqueuses du nasopharynx et des voies respiratoires supérieures, diminuent la sécrétion des glandes bronchiques et la mobilité des cils de l'épithélium, c'est-à-dire inhibent la fonction d'évacuation des bronches, augmentent le nombre de palpitations rougeur de la peau.

      Le plus célèbre et le plus utilisé actuellement parmi les anticholinergiques inhalés est le bromure d'ipratropium. Le médicament est bien toléré, efficace et sûr pour une utilisation prolongée, ne provoque pas le développement d'une tachyphylaxie, est dépourvu d'effets cardiotoxiques. Il est important de rappeler une fois de plus que la sensibilité des récepteurs M-cholinergiques ne diminue pas avec l'âge. C'est pourquoi les recommandations existantes pour la prise en charge des patients atteints de BPCO comme suit déterminent les approches de l'administration du bromure d'ipratropium: traiter aussi longtemps que les symptômes de la maladie continueront de gêner le patient. Dans le même temps, le bromure d'ipratropium n'est pas exempt de carences connues. Tout d'abord, il s'agit d'une courte durée d'action (4 à 6 heures), ce qui nécessite des inhalations répétées (4 fois par jour), et le médicament ne contrôle pas de manière adéquate la détérioration possible de l'obstruction bronchique la nuit ou tôt le matin. Après inhalation de bromure d'ipratropium, l'effet maximal est atteint après 30 à 60 minutes. De plus, comme l'atropine, le bromure d'ipratropium n'est pas un anticholinergique sélectif et se dissocie aussi rapidement avec les trois types de récepteurs muscariniques. Dans le même temps, le blocage des récepteurs M2 peut conduire à une bronchoconstriction paradoxale.

      Le représentant de la nouvelle génération d'anticholinergiques est le bromure de tiotropium. Les particularités de la structure chimique du bromure de tiotropium expliquent la particularité de son interaction avec les récepteurs muscariniques, à savoir la sélectivité cinétique unique, c'est-à-dire les différences dans le taux de dissociation avec les récepteurs correspondants, ainsi qu'une durée d'action accrue. Au cours des études, en particulier, il a été démontré qu'une bronchodilatation prolongée (

      24 h), enregistré après une seule inhalation, le tiotropium de bromure est également conservé avec une utilisation prolongée pendant 12 mois. Un traitement à long terme avec du bromure de tiotropium (dans les 12 mois) s'accompagne d'une optimisation de la perméabilité bronchique, d'une régression des symptômes respiratoires et d'une amélioration de la qualité de vie des patients. Dans le même temps, la supériorité thérapeutique du bromure de tiotropium sur le bromure d'ipratropium a été démontrée dans le cadre d'un traitement à long terme des patients atteints de BPCO.

        Indications d'utilisation des M-anticholinergiques

      Ces médicaments réduisent l'obstruction bronchique dans la BPCO, l'emphysème, l'asthme bronchique et d'autres maladies bronchopulmonaires. L'efficacité du bromure d'ipratropium et du bromure de tiotropium dans la BPCO a été prouvée dans des essais randomisés contrôlés contre placebo. Dans le contexte du traitement avec ces médicaments, il y a eu une amélioration significative des indicateurs FVD (augmentation de FVC, FEV1, PSV), une diminution du besoin en agonistes β2-adrénergiques, une diminution de l'essoufflement et une amélioration de la qualité de vie. L'efficacité des médicaments m-anticholinergiques dans la BPCO est plus élevée que dans l'asthme bronchique. Chez les m-anticholinergiques inhalés, la tachyphylaxie ne se développe pas avec une utilisation prolongée et la sensibilité chez les patients âgés ne diminue pas. Chez les patients souffrant d'asthme bronchique et de pathologie cardiovasculaire concomitante, les m-anticholinergiques peuvent être une alternative aux adrénomimétiques.


    • Faites preuve de prudence Glaucome, hypertrophie de la prostate, grossesse.

    • Effets secondaires

      Adultes et enfants de plus de 6 ans - 2 doses d'aérosol 4 fois par jour, si nécessaire, la dose peut être augmentée à 12 inhalations par jour.

      Plus d'informations sur l'inhalateur-doseur en aérosol contenant du bromure d'ipratropium - Atrovent peut être lu ici.

      Solution pour inhalation

      Adultes et enfants de plus de 12 ans - 0,5 mg (40 gouttes) 3 à 4 fois par jour dans un nébuliseur.

      Enfants de 6 à 12 ans - 0,25 mg (20 gouttes) 3 à 4 fois par jour dans un nébuliseur.

      Enfants de moins de 6 ans - 0,1-0,25 mg (8-20 gouttes) 3-4 fois par jour (sous la supervision d'un médecin).

      La dose recommandée est diluée avec une solution saline à un volume de 3-4 ml immédiatement avant utilisation. La dose dépend de la méthode d'inhalation et de la qualité du spray. Si nécessaire, des inhalations répétées sont effectuées avec un intervalle d'au moins 2 heures.

      En savoir plus sur la thérapie par nébuliseur ici..
      Plus d'informations sur la solution pour inhalation contenant du bromure d'ipratropium - Atrovent peut être consultée ici.

    Des informations plus détaillées sur la substance active peuvent être trouvées ici.
    Médicament à action prolongée - Bromure de tiotropie Formes posologiques et posologies:
      Dosages d'inhalateur de poudre de dosage:

      Sur 1 inhalation (18 mkg) x 1r / jour. Les inhalations doivent être effectuées en même temps..

      En savoir plus sur l'inhalateur-doseur en poudre contenant du bromure de tiotropium - Spirive peut être trouvé ici.

    Des informations plus détaillées sur la substance active peuvent être trouvées ici.

    Méthylxanthines (théophyllines)

    Depuis plusieurs décennies, les méthylxanthines (préparations de théophylline) sont utilisées dans le traitement des maladies à syndrome obstructif bronchique..

    L'effet bronchodilatateur de la théophylline se produit par l'inhibition de la phosphodiestérase (blocage des récepteurs de la phosphodiestérase, principalement des types III et IV), suivie d'une augmentation du contenu intracellulaire de l'AMPc et de la relaxation des muscles lisses des voies respiratoires. Récemment, il est devenu connu que les récepteurs de phosphodiestérase de type IV sont localisés à la surface des cellules inflammatoires (éosinophiles, neutrophiles et autres), ce qui explique les effets immunomodulateurs et anti-inflammatoires de la théophylline.

    Ainsi, la théophylline a un certain nombre d'autres effets positifs:

    • amélioration de la ventilation périphérique;
    • développement réduit des pièges à air;
    • amélioration de la fonction du diaphragme, en particulier avec l'hyperinflation pulmonaire;
    • amélioration (restauration) de la clairance mucociliaire;
    • dilatation des artères de la circulation pulmonaire, réduction de la pression dans l'artère pulmonaire et déchargement hémodynamique du cœur droit;
    • augmenter les performances physiques.

    Bronchodilatateurs et leur classification

    Pour traiter les maladies respiratoires chez les enfants et les adultes, les médecins prescrivent souvent des bronchodilatateurs. Sans affecter les causes des symptômes désagréables sous forme de bronchospasme, ces médicaments contribuent à la normalisation rapide du bien-être du patient. La vitesse d'apparition de l'effet thérapeutique est particulièrement importante lors des crises d'asthme. Avant d'utiliser des médicaments, vous devez vous familiariser avec le principe de leur action afin de prévenir le développement de complications dangereuses.

    Que sont les bronchodilatateurs

    Le processus d'échange de gaz dans les poumons et les tissus du corps est très important pour assurer la vie humaine. La violation des mécanismes respiratoires est une maladie mortelle et nécessite une assistance immédiate. L'une des raisons de la détérioration de l'apport d'oxygène est le bronchospasme - une sténose pathologique des branches de la gorge respiratoire. Le spasme des bronches peut être causé par des facteurs endogènes ou exogènes, qui doivent être éliminés par des méthodes appropriées.

    Les bronchodilatateurs sont destinés à soulager les symptômes de maladies provoquant une contraction des muscles de la gorge (asthme bronchique, bronchite). Les bronchodilatateurs produisent l'effet thérapeutique approprié de plusieurs manières:

    • déclenchant la réponse biologique des récepteurs adrénergiques (agonistes spécifiques - salbutamol, clenbutérol, terbutaline, fénotérol ou bêta-agonistes non spécifiques);
    • bloquer les fonctions des récepteurs cholinergiques;
    • diminution du tonus des muscles lisses (antispasmodiques myotropes, dérivés de la xanthine - une base de purine présente dans toutes les cellules du corps);
    • excitation du centre respiratoire (analeptiques);
    • inhibition des canaux calciques par les alcaloïdes.

    Les médicaments appartenant à ce groupe pharmacologique ne sont pas destinés à éliminer la cause des spasmes.Par conséquent, des types de médicaments tels que les antihistaminiques, les corticostéroïdes, les antiviraux et les antimicrobiens n'appartiennent pas aux bronchodilatateurs. Les médicaments bronchodilatateurs ont plusieurs formes de libération - comprimés, inhalateurs, sirops, solutions injectables. La durée de l'effet thérapeutique dépend des composants constitutifs des médicaments (varie de plusieurs heures à un jour).

    Indications pour l'utilisation

    La nécessité d'éliminer la bronchoconstriction se produit lorsque les symptômes des maladies respiratoires se manifestent. Les signes dangereux d'insuffisance respiratoire sont l'œdème de la muqueuse, le bronchospasme, l'hypersécrétion de mucus, la sténose des bronches. Toutes ces conditions nécessitent de prendre des mesures pour les éliminer afin de prévenir la famine en oxygène et ses conséquences. Les bronchodilatateurs sont prescrits par le médecin en fonction du tableau clinique de la maladie et de l'état actuel du patient.

    Les principales indications pour l'utilisation des médicaments de ce groupe sont la présence de pathologies qui provoquent le développement de signes d'insuffisance respiratoire, notamment:

    • maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC);
    • maladies inflammatoires des voies respiratoires (asthme bronchique);
    • altération des voies respiratoires due au processus inflammatoire (bronchite aiguë obstructive);
    • bronchiolite constrictive (oblitérante) - obstruction fibreuse ou inflammatoire progressive persistante des services terminaux du système bronchique;
    • maladie bronchiectatique - accumulation de pus dans les bronches fonctionnellement défectueuses (qui ont perdu leurs fonctions en raison d'une déformation congénitale ou acquise);
    • pathologies génétiques congénitales du système respiratoire (fibrose kystique, fibrose kystique, dyskinésie ciliaire primitive);
    • dysplasie bronchopulmonaire - se développe à la suite de dommages aux bronches sous-développées pendant la ventilation mécanique.

    Types de bronchodilatateurs

    Afin d'influencer les manifestations spécifiques des spasmes des bronches, en fonction de la cause qui les a provoquées, plusieurs types de médicaments sont produits pour détendre les muscles lisses. La classification des médicaments ayant un effet bronchodilatateur est basée sur:

    • le principe d'action des substances actives - adrénomimétique, anticholinergique, bronchodilatateurs d'action myotrope, inhibiteurs de la phosphodiestérase, stabilisateurs de la membrane des mastocytes, glucocorticoïdes, bloqueurs des canaux calciques, antileukotriène;
    • la durée de l'effet thérapeutique - action longue et courte;
    • degrés d'effet thérapeutique exercés - sélectif, non sélectif;
    • utilisation possible en pédiatrie - pour enfants, adultes uniquement.

    Par temps d'action

    Le traitement des maladies respiratoires chroniques consiste en une combinaison complexe de médicaments ayant un effet spécifique. Pour éliminer les symptômes des processus inflammatoires, des médicaments à longue durée d'action sont prescrits, qui visent à supprimer progressivement les médiateurs inflammatoires et à assurer un état stable du patient. Avec une forte détérioration du bien-être ou le développement rapide d'une crise d'asthme, il est nécessaire d'utiliser des médicaments à action rapide, mais avec un effet thérapeutique court.

    Bronchodilatateurs à longue durée d'action

    Pour faciliter le traitement des maladies accompagnées de bronchospasme, des médicaments à action prolongée sont en cours de développement. Les préparations de ce groupe comprennent des bronchodilatateurs, utilisés comme inhalateurs, qui commencent à agir après 30 à 50 minutes. après administration et conserver l'effet thérapeutique pendant au moins 24 heures. Les bronchospasmolytiques à action prolongée doivent être utilisés pour traiter les maladies chroniques (MPOC, asthme) et la progression des symptômes d'obstruction bronchique..

    Les médicaments qui ont un effet thérapeutique long appartiennent à différents groupes pharmacologiques. Le choix des fonds est basé sur leur capacité à atteindre l'objectif et les effets secondaires chez un patient particulier. Les bronchodilatateurs à action ultra longue comprennent l'Indacatérol, le Carmotérol, le Salbutamol. Les avantages de ces outils sont la commodité de leur utilisation en raison de l'effet stable sur une longue période, les inconvénients sont le manque de médicaments en monothérapie.

    Médicaments à courte durée d'action

    Les bronchodilatateurs à courte durée d'action sont inefficaces pour le traitement des maladies chroniques. Leur utilisation est justifiée lors de conditions spastiques résultant de faits exogènes ou endogènes. La pharmacodynamique de ce groupe de médicaments consiste à bloquer les récepteurs bêta-2, ce qui se produit quelques minutes après l'entrée des substances actives dans le plasma sanguin. L'absorption est réalisée par les muqueuses des bronches, le métabolisme - par le foie.

    Une combinaison de bronchodilatateurs à courte durée d'action (salmétérol) et d'un corticostéroïde (fluticasone) est utilisée pour traiter l'asthme bronchique. Les médicaments de ce groupe sont produits principalement sous forme d'aérosols ou d'inhalateurs pour une facilité d'utilisation lors d'une forte attaque de sténose bronchique. Les avantages des bronchodilatateurs à courte durée d'action comprennent le taux élevé d'apparition de l'effet, les inconvénients sont la forte probabilité de réactions indésirables (palpitations cardiaques, spasmes paradoxaux, tremblements musculaires, vomissements).

    Selon le mécanisme d'action

    Le blocage du bronchospasme s'effectue de plusieurs manières. Selon le mécanisme de l'effet exercé par les substances actives, les médicaments bronchodilatateurs inhibent ou activent divers récepteurs, cellules ou enzymes. L'effet des médicaments de tous types diffère par la gravité, la durée de l'effet, le risque de complications. L'automédication des pathologies respiratoires est inacceptable. Décidez quel remède doit être utilisé pour une forme ou une autre de la maladie si le médecin de la spécialisation appropriée.

    Adrénomimétiques

    Les neurones sensibles aux substances adrénergiques (adrénaline, norépinéphrine) sont appelés récepteurs adrénergiques. Il existe 3 types de ces récepteurs:

    • récepteurs alpha - situés dans les parois des vaisseaux sanguins, du muscle cardiaque, des poumons;
    • récepteurs bêta-1 - situés dans le système cardiaque conducteur;
    • récepteurs bêta-2 - le site de localisation est les bronches, les vaisseaux cardiaques, la trachée.

    Un groupe de médicaments contenant des substances actives qui peuvent affecter les récepteurs adrénergiques sont les agonistes adrénergiques. En raison de la stimulation des récepteurs bêta-2, les spasmes musculaires sont éliminés et les bronches se dilatent. Plusieurs groupes d'agonistes adrénergiques se distinguent en fonction de leur capacité à agir sur les types de récepteurs. Les bronchodilatateurs universels peuvent affecter tous les types, notamment l'éphédrine, l'épinéphrine et l'adrénaline.

    Selon le principe d'exposition, les adrénostimulants sont divisés en sélectifs et non sélectifs. Le premier groupe comprend Ventolin (salbutamol), Berotek (fénotérol), Ipradol (hexoprénaline). Les agonistes adrénergiques sélectifs sont disponibles sous plusieurs formes, adaptés au traitement des adultes et des enfants. L'avantage de ces médicaments est l'absence de complications graves, une efficacité élevée dans le traitement des formes sévères de maladies, l'inconvénient est les effets des effets sur les récepteurs, le risque de surdosage.

    Les médicaments non sélectifs Isadrine (isoprénaline), Alupent (orciprénaline) sont très rarement utilisés en raison de leur effet systémique sur l'organisme et du développement de complications sous forme de pathologies cardiovasculaires. Le principal avantage des médicaments de ce groupe peut être appelé indispensable dans les crises aiguës de spasme des bronches, en raison du taux élevé d'apparition de l'effet.

    Bronchodilatateurs pour inhalation

    Les caractéristiques de pénétration dans le corps des substances actives par inhalation rendent cette méthode largement applicable dans les maladies du système respiratoire. Pendant l'inhalation, les médicaments ne pénètrent pas dans le plasma sanguin, mais agissent directement sur les bronches, ce qui augmente leur efficacité et réduit la probabilité de réactions négatives. En tant que moyen approprié pour l'inhalation à l'aide d'un inhalateur ou d'un nébuliseur, de tels groupes de bronchodilatateurs sont utilisés comme:

    • M-anticholinergiques - bromure d'ipratropium (Atrovent), sulfate d'atropine, métacine, l'effet se produit après 5-10 minutes, dure 5-6 heures, est indiqué pour la bronchite obstructive et les pathologies cardiaques concomitantes, effet bronchodilatateur de gravité modérée;
    • agonistes bêta-2 - salbutamol (Salgim, Astalin), fénotérol (Berotek), les indications d'utilisation sont des crises d'asthme aiguës, un effet thérapeutique à action rapide, d'une durée de 3 à 4 heures;
    • effets combinés - Berodual (phénotérol et bromure d'ipratropium), les principales indications sont la MPOC, une forme chronique de bronchite, l'effet se produit rapidement (après 3-4 minutes) et dure jusqu'à 6 heures.

    Inhibiteurs de la phosphodiestérase

    Le groupe enzymatique hydrolysant la liaison phosphodiester comprend 5 types. L'inhibition de divers types de phosphodiestérase (PDE) entraîne des réactions biochimiques spécifiques dans le corps. Ainsi, la suppression des types d'adényles (3 et 4), entraîne une augmentation de la concentration d'adénosine monophosphate cyclique dans les myofibrilles, une redistribution des ions calcium, une suppression de l'activité des mastocytes, des lymphocytes T et des éosinophiles. L'inhibition du type gunyl (5) entraîne la capture du calcium par les mitochondries et une diminution de sa concentration dans le cytosol.

    Un groupe de bronchodilatateurs qui inhibent la PDE (théobromine, théophylline, eufilline) sont capables de supprimer la fraction de poids moléculaire élevé de tous types uniquement pendant son activité, ce qui est observé lors d'une crise asthmatique aiguë. Ce fait détermine la grande efficacité des inhibiteurs de la phosphodiestérase pendant la phase aiguë de la maladie, ce qui est leur avantage. Les inconvénients incluent un léger effet bronchospasmolytique, qui s'explique par l'insuffisance de bloquer exclusivement la PDE sans affecter les récepteurs de l'adésine.

    Stabilisateurs de membrane de mastocytes

    Les mastocytes (ou mastocytes) sont de type granulocytes et font partie du système immunitaire. Leur rôle physiologique est associé aux fonctions protectrices de la barrière hémato-encéphalique et à l'angiogenèse. En plus des propriétés immunomodulatrices, ces cellules sont impliquées dans des réactions allergiques et leur activité excessive conduit à un bronchospasme. Sous l'influence d'agents pathogènes (allergènes, bactéries, infections), les mastocytes sécrètent des médiateurs inflammatoires dans le microenvironnement.

    Un groupe de bronchodilatateurs, dont l'action vise à stabiliser les membranes des mastocytes, sont utilisés pour minimiser le rétrécissement des voies respiratoires. Les médicaments du groupe stabilisant comprennent le nédocromil, le kétotifène, la cromoline, la théophylline. Les substances actives qui composent les stabilisants affectent les canaux calciques, ce qui supprime la dégranulation des mastocytes (libération de médiateurs inflammatoires).

    Les avantages de ce type de bronchodilatateurs sont la rareté des effets indésirables, la prévention efficace des crises d'asthme, les inconvénients sont l'inefficacité d'utilisation pour le traitement de l'obstruction bronchique. Les médicaments sont disponibles sous forme de comprimés, sirop, aérosol. Afin de prévenir le bronchospasme, les médicaments doivent être pris 2 fois par jour à la posologie prescrite par le médecin.

    Bronchodilatateurs dans l'asthme

    Pour le traitement symptomatique de l'asthme bronchique modéré ou sévère, l'inhalation d'agents hormonaux est utilisée pour soulager rapidement l'inflammation. Les corticostéroïdes efficaces sont le budésonide (Pulmicort), le dipropionate de béclométhasone (Nasobek, Aldecin), le flunisolide (Ingacort) et le pronate de flutinazone (Flixotide). Avec l'inefficacité des préparations hormonales utilisées sous forme d'inhalateurs et lors d'une exacerbation de la maladie, l'administration de comprimés de glucocorticostéroïdes est montrée (Prednisolone, Dexamethasone, Hydrocortisone, Triamycinolone).

    L'effet pharmacologique des bronchodilatateurs hormonaux synthétiques de la triamycinolone et de la dexaméthasone est d'inhiber la libération d'interleukines des lymphocytes, ce qui contribue au soulagement du processus inflammatoire. L'induction de la protéine lipocortine conduit à la stabilisation des membranes des mastocytes, en raison de laquelle leur nombre dans la muqueuse bronchique diminue et l'hyperactivité des muscles lisses diminue.

    Les médicaments sont disponibles sous forme d'inhalateur, de comprimés, d'injection. Dans l'asthme, l'administration intranasale est prescrite une fois par jour en 2 doses. Les avantages de ce type de bronchodilatateur comprennent un effet thérapeutique long et à action rapide, les inconvénients sont la présence d'une longue liste de contre-indications et le développement fréquent d'effets secondaires (saignements de nez, infections fongiques, rhinite, pharyngite, vomissements).

    Bloqueurs de canaux calciques

    Pendant le traitement prophylactique ou la thérapie des maladies chroniques bénignes, des agents sont utilisés pour aider à soulager l'état du patient. Ces médicaments comprennent des bloqueurs des canaux calciques, dont l'effet est de ralentir l'apport de calcium dans les cellules, ce qui conduit à la relaxation des muscles lisses.

    Les effets positifs de la prise des médicaments de ce groupe pharmacologique sont une nette amélioration du passage du sang à travers les vaisseaux et une élimination rapide des spasmes, négatifs - le manque de l'effet approprié dans les formes sévères de la maladie. Les médicaments Nifedipine et Isradipine sont les bloqueurs des canaux calciques les plus utilisés dans la pratique médicale..

    La nifédipine et l'isradipine, étant des bloqueurs sélectifs, ont un effet antianginal en réduisant le mouvement extracellulaire des ions calcium. L'expansion des vaisseaux coronaires et périphériques contribue à abaisser la pression artérielle, ce qui stimule le début de l'effet antispasmodique. L'avantage de prendre des inhibiteurs calciques est leur effet sélectif, leur faible probabilité de développer des complications dangereuses. Les inconvénients comprennent leur effet étroitement ciblé, ce qui les rend applicables uniquement pour le soulagement des attaques aiguës.

    Préparations antileucotriènes

    L'une des causes de l'asthme bronchique est l'inflammation, qui est déclenchée par des agents allergiques. Les leucotriènes sont des médiateurs d'allergies impliqués dans le développement du processus inflammatoire. Les préparations anti-leucotriènes, possédant des effets anti-inflammatoires et bronchodilatateurs, sont utilisées comme médicaments de base dans le traitement de l'asthme léger. Les bronchodilatateurs appartenant à ce groupe sont le zafirlukast (Akolat), le montelukast (singulier), le pranlukast.

    Akolat est un représentant d'une nouvelle génération de médicaments anti-asthmatiques. Le zafirlukast, la principale substance active, contribue à améliorer le fonctionnement du système respiratoire et à réduire le recours à des substances bronchodilatatrices. Le médicament est pris deux fois par jour pour 1 comprimé. L'acolate est bien toléré par les patients. Les effets secondaires rares incluent des maux de tête, des troubles dyspeptiques. L'avantage des comprimés d'antileukotriène est leur sélectivité, l'inconvénient est leur incapacité à utiliser pour le traitement des formes sévères de maladies.

    La composition du médicament Singular comprend le montélukast - un inhibiteur des récepteurs des cystéinyl leucotriènes.Le médicament est prescrit pour prévenir le développement de symptômes de l'asthme bronchique, soulager le bronchospasme et prévenir la rhinite allergique chez les enfants. Le singulier a un effet prolongé (jusqu'à 24 heures), par conséquent, il doit être pris 1 fois par jour à une dose de 5 mg (pour les enfants à partir de 6 ans) ou 10 mg (pour les adultes). L'avantage de cet outil est son effet thérapeutique à long terme, le moins est l'effet sur la fonction hépatique.

    Bronchodilatateurs pour enfants

    La nature obstructive d'une toux chez un enfant nécessite un traitement bronchodilatateur utilisant des formes inhalées de médicaments à courte durée d'action (Salbutamol, Ventolin, Clenbuterol), M-anticholinergiques (Atrovent), des agents à base de théophylline (Eufillin). Les bronchodilatateurs efficaces pour la bronchite chez un enfant sont des médicaments combinés qui aident à nettoyer les bronches, à éliminer l'inflammation et à éliminer les expectorations. Ces médicaments sont le sirop Dr. Mom et la solution d'inhalateur Berodual.

    La composition du médicament Dr. Mom comprend des extraits de plantes (basilic, aloès, réglisse, gingembre, curcuma, etc.), connus pour leurs propriétés cicatrisantes et leur effet bronchodilatateur. Vous pouvez prendre des médicaments à partir de 3 ans. La durée du traitement est de 2-3 semaines, au cours desquelles il est nécessaire de donner à l'enfant trois cuillères à café par jour 0,5 cuillère à café. sirop. L'avantage de ce médicament est la sécurité et la facilité d'utilisation pour les enfants, l'inconvénient est un léger effet thérapeutique par rapport à d'autres groupes de bronchodilatateurs.

    Effets secondaires et contre-indications

    Les médicaments qui dilatent les bronches et détendent les muscles lisses, en raison des particularités de l'action pharmacologique, ont un certain nombre de contre-indications à l'utilisation. L'utilisation de bronchodilatateurs pour le traitement n'est pas recommandée pour les personnes diagnostiquées avec l'une des conditions suivantes:

    • épilepsie;
    • infarctus du myocarde dans la phase aiguë;
    • hypotension;
    • altération de la fonction hépatique (cirrhose);
    • haute sensibilité aux substances composées;
    • période prénatale (2-3 semaines avant la naissance);
    • attaques d'une forte augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie paroxystique);
    • dépolarisation intempestive du cœur (extrasystole);
    • thyréotoxicose.

    La prise de médicaments à effet bronchodilatateur peut provoquer le développement de réactions négatives des organes et systèmes du corps. Les effets secondaires les plus courants exercés par les médicaments de ce groupe pharmacologique sont:

    • maux de tête;
    • hypokaliémie;
    • tachycardie;
    • sténose paradoxale des bronches;
    • nausées Vomissements;
    • tremblement des membres, des muscles;
    • arythmie;
    • agitation nerveuse;
    • vertiges;
    • exacerbation de maladies du tractus gastro-intestinal;
    • hématurie;
    • manifestations allergiques.

    Bloqueurs M-cholinergiques

    Contenu

    Ces substances peuvent être divisées en 3 groupes: 1) alcaloïdes naturels atropine et scopolamine, 2) dérivés semi-synthétiques de ces alcaloïdes dont les propriétés pharmacocinétiques diffèrent des matières de départ, 3) composés synthétiques, dont certains sont sélectifs pour certains sous-types de récepteurs M-cholinergiques. Parmi les préparations du deuxième groupe, l'homatropine et le tropicamide, qui ont un T1 / 2 inférieur à l'atropine, et le nitrate de méthylatropine, le bromure d'ipratropium et le bromure de tiotropium, les bases d'ammonium quaternaire qui ne pénètrent pas la barrière hémato-encéphalique, sont particulièrement importantes. Les deux derniers médicaments sont utilisés pour l'inhalation dans l'asthme bronchique et la MPOC. Les moyens du troisième groupe avec une sélectivité relative pour les sous-types de récepteurs M-cholinergiques comprennent la pirenzépine, utilisée dans certains pays pour la maladie ulcéreuse gastroduodénale, et la toltérodine, utilisée pour l'incontinence urinaire.

    Tous ces agents interfèrent avec la liaison de l'acétylcholine aux récepteurs M-cholinergiques sur les muscles lisses, les cardiomyocytes et les cellules glandulaires, ainsi que sur les neurones postganglionnaires et centraux. En règle générale, ils ont peu d'effet sur les récepteurs N-cholinergiques. Une exception est les bases d'ammonium quaternaire, qui peuvent dans une certaine mesure interférer avec la transmission de l'excitation dans les ganglions autonomes et les synapses neuromusculaires.

    Dans le système nerveux central (cortex cérébral, structures sous-corticales, moelle épinière), l'acétylcholine agit sur les deux types de récepteurs cholinergiques. À des doses élevées (toxiques), l'atropine et des substances similaires provoquent une excitation du SNC, suivie d'une inhibition. Les bases d'ammonium quaternaire pénètrent mal à travers la barrière hémato-encéphalique et n'ont donc quasiment aucun effet sur le système nerveux central.

    Différents organes sont différemment sensibles même aux médicaments M-anticholinergiques aveugles (tableau 7.2). Ainsi, l'atropine à petites doses supprime la sécrétion des glandes salivaires et trachéobronchiques et la transpiration. À fortes doses, elle provoque des pupilles dilatées, une paralysie d'accommodation et une tachycardie. À des doses encore plus élevées, l'atropine bloque les effets parasympathiques sur la vessie (supprime la miction) et les intestins (réduit le tonus et le péristaltisme). Enfin, à très fortes doses, il inhibe la sécrétion et la motilité de l'estomac. Ainsi, ces doses d'atropine et de la plupart des médicaments anticholinergiques M similaires qui réduisent la sécrétion gastrique et la motilité gastro-intestinale inhiberont presque certainement la salivation, l'accommodation et la miction. Ces différences de sensibilité des organes à l'atropine ne sont apparemment pas associées à ses différentes affinités pour les récepteurs M-cholinergiques de différents tissus (l'atropine est un antagoniste aveugle M-cholinergique), mais plutôt au rôle que jouent les nerfs parasympathiques, les neurones intra-muros et les cellules locales. réflexes.

    L'atropine est un antagoniste M-anticholinergique classique, et les effets de nombreux médicaments utilisés en clinique dans ce groupe diffèrent purement quantitativement des effets de l'atropine. Il n'y a pas d'antagonistes strictement sélectifs (c'est-à-dire agissant sur un seul sous-type de récepteurs M-cholinergiques) - même la pirenzépine ne fait pas exception. Les caractéristiques de certains agents de ce groupe peuvent être dues à la relation entre les effets de blocage sur différents sous-types de récepteurs M-cholinergiques.

    Contexte historique Modifier

    L'atropine et la scopolamine sont des alcaloïdes de plantes de la famille des solanacées (Solanaceae), en particulier la belladone ou la belladone belladone. Les propriétés de cette plante étaient déjà connues dans l'Inde ancienne et sont utilisées par les médecins depuis de nombreux siècles. Pendant l'Empire romain et le Moyen Âge, les empoisonneurs l'ont souvent utilisé. C'est pourquoi Linnaeus a appelé la belladone ordinaire À la montagne belladone: Atropos dans la mythologie grecque est l'aînée des déesses du destin, coupant le fil de la vie à l'heure fixée. Le nom de belladone («beauté», d'où la «beauté») serait dû au fait que les femmes italiennes utilisaient des préparations de belladone pour dilater les élèves (au fait, les photographes de portrait utilisent parfois cette technique aujourd'hui aussi). L'atropine, ou d, l-hyoscyamine, se trouve également dans le dopant malodorant (Datura stramonium), et la scopolamine (l-hyoscin) se trouve dans l'eau de Javel (Hyoscyamus niger). En Inde, la fumée des feuilles en feu et les racines d'une drogue malodorante étaient utilisées pour traiter l'asthme bronchique. Les colons britanniques ont remarqué ce rituel, et au début des années 1800. les alcaloïdes de belladone ont commencé à être utilisés en médecine occidentale.

    Une étude détaillée de ces substances a commencé en 1831, lorsque le Maine a reçu pour la première fois de l'atropine pure. En 1867, Betzold et Blebaum ont montré que l'atropine bloque l'action des nerfs vagues sur le cœur, et après 5 ans, Heidenhain a découvert qu'elle supprime également la sécrétion de salive causée par l'irritation de la corde du tambour. Actuellement, de nombreux dérivés semi-synthétiques d'alcaloïdes de belladone et de M-anticholinergiques synthétiques ont été obtenus. Le principal objectif du développement de ces médicaments est d'obtenir un effet prononcé sur le tube digestif et la vessie, en minimisant la bouche sèche et les pupilles dilatées.

    Propriétés chimiques Modifier

    L'atropine et la scopolamine sont des esters d'acide aromatique (acide tropique) et des alcools de tropine (tropanol) ou de scopine. La skopine ne diffère de la tropine que par le pont d'oxygène entre les atomes de carbone aux positions 6 et 7 (Fig. 7.2). La gomatropine est un composé semi-synthétique, un ester de tropine et d'acide mandélique. Lorsque le deuxième groupe méthyle est attaché à l'azote, des bases d'ammonium quaternaire sont obtenues - nitrate de méthylatropine, métobromure d'hyoscine (bromure de metskopolamine) et bromure de méthyle homatropine. Le bromure d'ipratropium et le bromure de tiotropium sont également des bases d'ammonium quaternaire, des esters de tropine et des acides aromatiques synthétiques. Dépendance structurelle et fonctionnelle. L'effet M-anticholinergique n'est exercé que par les esters des acides et des bases ci-dessus. Ainsi, l'acide trolique et la tropine seuls n'ont pas un tel effet. Le groupe OH de la fraction vanille est également important. Avec une administration parentérale, les bases d'ammonium quaternaire, les dérivés de l'atropine et de la scololamine, ont généralement des effets anticholinergiques M et N plus forts que les composés parents. L'addition du quatrième radical à l'azote (c'est-à-dire la transition d'une amine tertiaire à une base d'ammonium quaternaire) renforce l'effet N-anticholinergique. Les bases d'ammonium quaternaire n'affectent pas la CSU, car elles pénètrent mal à travers la barrière hémato-encéphalique. Lorsqu'ils sont pris par voie orale, ils sont également mal absorbés et imprévisibles..

    Tableau 7.2. Formules structurales des M-anticholinergiques.

    Légère bradycardie; bouche légèrement sèche; inhibition de la transpiration

    Bouche claire et sèche la soif; tachycardie (parfois avec une bradycardie précédente); pupilles dilatées modérées

    Tachycardie aiguë; palpitations bouche sèche et pointue; expansion importante des élèves; une vision floue lors de la visualisation d'objets rapprochés

    Toutes ces manifestations, mais encore plus prononcées; difficulté à avaler et à parler; anxiété; fatigue mal de crâne; peau sèche et chaude; difficulté à uriner; péristaltisme affaibli

    Toutes ces manifestations sont extrêmement prononcées; pouls rapide et faible; l'iris est presque invisible; vision floue nette; peau rouge chaude et sèche; ataxie; excitation; hallucinations et délire; coma

    Les acides tropique et mandélique ont tous deux un atome de carbone asymétrique (mis en évidence en gras sur la figure 7.2). La scopolamine est la l-hyoscine; La d-hyoscine est nettement moins active. L'atropine est un mélange racémique formé lors de l'extraction (d, l-hyoscyamine); L'action M-anticholinergique est due presque exclusivement à la l-hyoscyamine. La structure des inhibiteurs synthétiques M-anticholinergiques peut être très différente, mais leur structure spatiale correspond au rapport entre l'acide aromatique et l'atome d'azote dans la molécule des alcaloïdes naturels.

    Mécanisme d'action Modifier

    Les agents M-anticholinergiques rivalisent avec l'acétylcholine et d'autres stimulants M-anticholinergiques pour les récepteurs M-anticholinergiques. On pense que le site réel de liaison de toutes ces substances est une poche formée par plusieurs des sept domaines transmembranaires du récepteur; une poche similaire, comme cela a été montré récemment, est formée par les domaines transmembranaires de la rhodopsine pour la liaison rétinienne (Ch. 6 et Palczewski et al., 2000). On pense également que l'acide aspartique dans la région N-terminale du troisième domaine transmembranaire, qui est présent dans les 5 sous-types de récepteurs M-cholinergiques, forme une liaison ionique avec l'azote de l'acétylcholine et des bloqueurs M-cholinergiques (Wees, 1996; Caulfield et Birdsall, 1998).

    Étant donné que toutes ces substances sont des bloqueurs compétitifs des récepteurs M-cholinergiques, leur effet peut être surmonté par des concentrations élevées d'acétylcholine. Les M-anticholinergiques inhibent les réactions à l'irritation des nerfs cholinergiques postganglionnaires pire que l'administration d'esters de choline. Cela peut être dû au fait que, dans les synapses cholinergiques, l'acétylcholine est libérée directement aux chalinorécepteurs et sa concentration au niveau de ces récepteurs est très élevée.

    Propriétés pharmacologiques

    Il existe des différences quantitatives entre les effets M-anticholinergiques de l'atropine et de la scololamine, et ils sont particulièrement liés aux effets sur le système nerveux central. L'atropine aux doses thérapeutiques n'a presque pas de tels effets; la scopolamine a également un effet central prononcé même à faible dose. Apparemment, ces différences sont dues à la plus grande perméabilité de la barrière hémato-encéphalique à la scolamine. C'est à cause de ces caractéristiques que l'atropine est utilisée beaucoup plus souvent..

    CNS. Les effets centraux de l'atropine à des doses thérapeutiques (0,5-1 mg) ne se réduisent qu'à une augmentation modérée du tonus parasympathique due à l'excitation des centres de la médullaire oblongée et des départements sus-jacents. À des doses toxiques, il a un effet excitant, qui se manifeste par l'anxiété, l'irritabilité, la désorientation, les hallucinations et le délire (voir ci-dessous, «Empoisonnement»). Sous l'influence de doses encore plus importantes, l'excitation est remplacée par l'inhibition; le coma et la paralysie se développent, puis une insuffisance respiratoire et cardiovasculaire.

    La scopolamine déjà à des doses thérapeutiques exerce un effet inhibiteur sur le système nerveux central, qui se manifeste par une somnolence, une amnésie, une fatigue et une diminution de la proportion de sommeil paradoxal (et, par conséquent, un rêve sans rêve). De plus, il provoque l'euphorie, et répond donc à l'abus de ce médicament. En ce qui concerne l'effet sédatif, ils ont essayé d'utiliser la scopolamine pour la sédation ou avec d'autres moyens pour l'anesthésie générale, mais il s'est avéré que dans le contexte de douleurs intenses, cela peut provoquer de l'excitation, de l'anxiété, des hallucinations et du délire à des doses normales (c'est-à-dire qu'il agit comme de l'atropine à des doses toxiques). La scopolamine prévient assez efficacement le mal des transports - en raison de son effet sur le cortex cérébral ou l'appareil vestibulaire.

    Les alcaloïdes de belladone et d'autres médicaments M-anticholinergiques sont utilisés depuis longtemps dans le parkinsonisme. Leur combinaison avec la lévodopa peut être assez efficace. De plus, ils sont utilisés pour les troubles extrapyramidaux causés par les antipsychotiques. Les antipsychotiques qui ont eux-mêmes un effet M-anticholinergique prononcé (Richelson, 1999) sont moins susceptibles de provoquer des troubles extrapyramidaux..

    Neurones autonomes. La transmission de l'excitation dans les ganglions végétatifs est réalisée par l'action de l'acétylcholine sur les récepteurs N-cholinergiques. De plus, l'acétylcholine et d'autres cholinostimulants provoquent le soi-disant EPSP lent, agissant sur les récepteurs cholinergiques M1 des neurones postganglionnaires. Cet effet est particulièrement sensible au blocage de la pirenzépine. On ne sait pas encore à quel point l'EPSP lent affecte la transmission de l'excitation dans les ganglions sympathiques et parasympathiques, mais certaines réactions à la pirenzépine des organes effecteurs suggèrent que les récepteurs cholinergiques M1 peuvent jouer un rôle modulateur dans cette transmission (Caulfield, 1993; Eglen et al., 1996; Caulfield et Birdsall, 1998).

    La pirenzépine inhibe la sécrétion d'acide dans l'estomac à des doses qui n'ont presque aucun effet sur la salivation et le rythme cardiaque. Étant donné que les récepteurs M-cholinergiques des cellules pariétales n'ont pas une affinité particulièrement élevée pour la pirenzépine, on pense que son effet est médié par le blocage des récepteurs M1-cholinergiques des neurones intra-muros (Eglen et al., 1996). Apparemment, la capacité de la pirenzépine à inhiber la relaxation du sphincter œsophagien inférieur est également due au blocage des récepteurs M-cholinergiques des neurones postganglionnaires, et non de l'œsophage lui-même. Enfin, le blocage des neurones parasympathiques postganglionnaires peut apporter une certaine contribution à l'effet des M-anticholinergiques sur le cœur et les poumons (Barnes, 1993; Wellsteinand Pitschner, 1988).

    Aux extrémités des neurones sympathiques et parasympathiques, il y a des récepteurs présynaptiques M-cholinergiques de différents sous-types. Leur blocus conduit à une libération accrue du médiateur. Ainsi, les bloqueurs M-anticholinergiques aveugles peuvent, d'une part, inhiber l'action de l'acétylcholine sur les récepteurs postsynaptiques, mais d'autre part, augmenter son excrétion.

    Ainsi, les M-anticholinergiques peuvent affecter différents départements des neurones postganglionnaires, et donc la réaction finale à ces médicaments est parfois difficile à prévoir. Si le blocage des récepteurs postsynaptiques sur les organes effecteurs est similaire à l'élimination des influences parasympathiques, le blocage des récepteurs sur les neurones postganglionnaires dans les ganglions autonomes ou les récepteurs présynaptiques aux extrémités de ces neurones peut entraîner des effets inhabituels..

    Yeux. Les bloqueurs M-anticholinergiques éliminent la réaction du sphincter de la pupille et du muscle ciliaire aux effets cholinergiques (Ch. 66) et, à cet égard, provoquent une dilatation des pupilles et une paralysie d'accommodation (cycloplégie). En raison de l'expansion de la pupille, une photophobie se produit et en raison de la paralysie de l'accommodation (en plaçant la lentille sur l'examen d'objets éloignés), les objets proches sont perçus comme flous et parfois réduits. Les réactions pupillaires à la lumière et à la convergence sont supprimées. Tous ces phénomènes sont observés à la fois avec une utilisation locale et systémique des M-anticholinergiques. L'atropine, lorsqu'elle est administrée par voie systémique aux doses habituelles (0,6 mg), a peu d'effet sur les yeux, tandis que l'effet de la scopolamine est assez prononcé. Lorsqu'ils sont instillés dans l'œil, l'effet des deux médicaments est à long terme - l'accommodation et les réactions pupillaires ne peuvent récupérer complètement qu'après 7 à 12 jours. La différence entre les M-anticholinergiques et les sympathomimétiques comme moyen de dilater la pupille est que ces derniers ne provoquent pas de paralysie de l'accommodation. L'effet sur les yeux de l'atropine peut être complètement ou partiellement éliminé par des doses appropriées de pilocarpine, esters de choline, physostigmine et diphlos.

    Avec une administration systémique, les médicaments M-anticholinergiques ont peu d'effet sur la pression intraoculaire. Les patients présentant une prédisposition aux crises de glaucome à angle fermé (généralement avec une chambre antérieure peu profonde de l'œil) constituent une exception. Lorsque la pupille de ces patients se dilate, la partie périphérique de l'iris bloque l'écoulement du fluide à travers l'angle de la chambre antérieure de l'œil et la pression intraoculaire augmente fortement. Si une prédisposition à cette condition n'est pas reconnue, les M-anticholinergiques peuvent provoquer une première attaque. Avec le glaucome à angle ouvert, une forte augmentation de la pression intraoculaire est rare, et pour ces patients, en particulier s'ils utilisent des agents d'élargissement de la pupille, les médicaments M-anticholinergiques peuvent être prescrits en toute sécurité.

    Le système cardiovasculaire. Un cœur. Le principal effet de l'atropine sur le cœur est un changement de la fréquence cardiaque. Ce médicament provoque une tachycardie sévère, bien que lors de l'utilisation de doses conventionnelles (0,4-0,6 mg), une diminution temporaire modérée (4-8 min-1) de la fréquence cardiaque soit possible, non accompagnée de changements de la pression artérielle et du débit cardiaque et non observée avec une dans l'introduction. On pensait auparavant que cet effet paradoxal était dû à la stimulation des centres nerveux vagues, cependant, il est également détecté lors de l'utilisation de M-anticholinergiques qui ne pénètrent pas la barrière hémato-encéphalique. Dans les études humaines, il a été démontré que la pirenzépine réduit le rythme cardiaque dans la même mesure que l'atropine, et que dans le contexte de la pirenzépine, l'atropine n'a plus cet effet. Cela suggère qu'une diminution de la fréquence cardiaque pourrait être due au blocage des M | -cholinorécepteurs des neurones parasympathiques postganglionnaires - tandis que les effets présynaptiques de l'acétylcholine sont éliminés, entraînant une diminution de la libération de ce médiateur (Wellstein et Pitschner, 1988).

    Avec des doses croissantes, l'atropine provoque une tachycardie de plus en plus prononcée du fait du blocage des récepteurs cholinergiques M2 des cellules du nœud sinusal. Chez les jeunes, l'atropine à une dose de 2 mg IM provoque une augmentation de la fréquence cardiaque au repos de 35 à 40 min. "1. La fréquence cardiaque maximale (par exemple, pendant l'exercice) ne change pas avec l'atropination. L'effet de l'atropine est plus prononcé chez les jeunes en bonne santé, car ils ont une tonalité élevée des nerfs vagues. Chez les nourrissons et les personnes âgées, même de fortes doses d'atropine peuvent ne pas modifier la fréquence cardiaque. L'administration d'atropine s'accompagne souvent d'arythmies cardiaques, mais aucune perturbation hémodynamique grave ne se produit..

    La scopolamine à faible dose (0,1-0,2 mg) provoque une diminution plus prononcée de la fréquence cardiaque. Sous l'action de doses plus élevées, la tachycardie se produit initialement, mais après 30 minutes, elle passe ou est remplacée par une bradycardie.

    L'atropine élimine de nombreux types de bradycardie réflexe ou d'arrêt cardiaque, par exemple, en inhalant des vapeurs irritantes, en stimulant le sinus carotidien, en appuyant sur les yeux, en irritant le péritoine et en introduisant des agents de contraste lors du cathétérisme cardiaque. Il prévient ou élimine également la bradycardie causée par les esters de choline, les inhibiteurs de l'AChE ou d'autres parasympathomimétiques et l'arrêt cardiaque lors de la stimulation électrique des nerfs vagues..

    L'élimination des effets parasympathiques de l'atropine sur le cœur contribue également à l'amélioration de la conduction AV. L'atropine raccourcit la période réfractaire du nœud AV et peut entraîner une augmentation de la fréquence des contractions des ventricules chez les patients atteints de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire. Dans certains cas, le blocage AV d'origine parasympathique (par exemple, blocage du 2e degré de type Mobits I avec intoxication aux glycosides) l'atropine peut avoir un effet positif, réduisant le degré de blocage. Avec un blocage AV complet, l'atropine accélère parfois et stabilise parfois le rythme idioventriculaire. L'atropine et la scopolamine peuvent améliorer l'état des patients atteints d'infarctus du myocarde, éliminant les sinus ou la bradycardie nodale AV ou le bloc AV.

    Circulation. L'atropine à des doses normales élimine complètement la vasodilatation et une baisse de la pression artérielle causée par les esters de choline. En soi, il a un effet insignifiant et intermittent sur l'hémodynamique. Cela n'est pas surprenant, car dans la plupart des vaisseaux il n'y a pas d'innervation cholinergique, et les fibres sympathiques cholinergiques allant vers les vaisseaux des muscles squelettiques, apparemment, ne participent pas à la régulation du tonus vasculaire.

    À des doses toxiques (moins souvent - thérapeutiques), l'atropine dilate les vaisseaux cutanés, en particulier sur les joues (rougeur d'atropine). Il s'agit peut-être d'une réaction compensatoire visant à augmenter le transfert de chaleur (l'atropine provoque une augmentation de la température corporelle, bloquant la transpiration).

    Système respiratoire. Le système nerveux parasympathique joue un rôle majeur dans la régulation du tonus des bronchioles. Divers effets peuvent entraîner un bronchospasme réflexe en raison d'une augmentation du tonus parasympathique. La transmission de l'excitation des fibres préganglionnaires des nerfs vagues aux neurones parasympathiques postganglionnaires situés dans la paroi des voies respiratoires se fait par les récepteurs cholinergiques N et M1. À son tour, l'acétylcholine sécrétée par les neurones parasympathiques postganglionnaires agit sur les récepteurs cholinergiques M1 des muscles lisses des bronches. Les neurones parasympathiques innervent également les glandes de la couche sous-muqueuse; Des récepteurs cholinergiques M3 se trouvent également sur eux (Barnes, 2000). L'avènement du bromure d'ipratropium et du bromure de tiotropium dans les inhalations a de nouveau ravivé l'intérêt pour l'utilisation de médicaments M-anticholinergiques pour l'asthme bronchique et la MPOC (Barnes, 2000; Littner et al., 2000).

    Les alcaloïdes de belladone inhibent la sécrétion des glandes du nez, de la bouche, du pharynx et des bronches. Cette action est particulièrement prononcée avec une sécrétion excessive, et c'est ce qui sous-tend l'utilisation d'atropine et de scopolamine pour la prémédication. Ces médicaments éliminent le laryngospasme qui se produit avec l'anesthésie générale, apparemment en raison du fait qu'il peut être dû à un réflexe de l'accumulation de sécrétions des glandes des voies respiratoires. Dans le même temps, dans un certain nombre de maladies, l'inhibition de la formation et du flux ascendant de mucus peut jouer un rôle négatif.

    L'atropine soulage le bronchospasme causé par l'histamine, la bradykinine et les eicosanoïdes. Cela peut indiquer que le bronchospasme sous l'influence de ces substances se produit par réflexe et est médié par les nerfs parasympathiques. L'utilisation des M-anticholinergiques pour les crises d'asthme repose sur le fait qu'ils éliminent les effets indirects sur le tonus des bronchioles des médiateurs inflammatoires libérés lors de ces crises (Ch.28).

    Tube digestif. En raison de l'effet inhibiteur des bloqueurs M-anticholinergiques sur la sécrétion et la motilité du tractus gastro-intestinal, ils sont utilisés depuis longtemps pour la maladie ulcéreuse gastroduodénale, ainsi que les antispasmodiques pour de nombreux troubles gastro-intestinaux. L'atropine élimine complètement l'action sur la sécrétion et la motilité du tractus gastro-intestinal de l'acétylcholine, mais seulement partiellement - des nerfs parasympathiques. Cette différence est particulièrement prononcée sur l'exemple des effets sur la motilité intestinale. Le fait est que les fibres préganglionnaires des nerfs parasympathiques se terminent non seulement par les cholinergiques, mais aussi par de nombreux autres types de neurones intra-muros - sérotoninergiques, dopaminergiques et autres. Aux doses thérapeutiques, l'atropine ne bloque pas l'effet de tous ces médiateurs non cholinergiques. De la même manière, les nerfs vagues, bien qu'affectant la libération d'histamine causée par la gastrine et la sécrétion d'acide chlorhydrique, les effets de la gastrine peuvent également être réalisés en l'absence d'influences parasympathiques.

    Actuellement, au lieu de l'atropine et d'autres bloqueurs aveugles de la sécrétion d'acide chlorhydrique, des bloqueurs H2, des inhibiteurs de H +, K + -ATPase et M, des x-linobloquants sont utilisés (Ch. 37).

    Sécrétion. Les nerfs parasympathiques provoquent la libération de grandes quantités de salive aqueuse; leur effet est apparemment médié par les récepteurs cholinergiques M3. La sécrétion de salive est particulièrement sensible à l'effet inhibiteur des M-anticholinergiques - ces médicaments provoquent une bouche sèche et aiguë, la parole et la déglutition sont difficiles. La sécrétion gastrique basale et la sécrétion dans la phase cérébrale sous l'influence des médicaments M-anticholinergiques sont fortement réduites. Au contraire, ces médicaments agissent faiblement sur la phase intestinale de la sécrétion gastrique. L'acidité de l'estomac sous l'influence des anticholinergiques M n'est pas toujours réduite, car la sécrétion de H + et de HCO3 est supprimée. Les nerfs parasympathiques jouent un rôle plus important dans la régulation de la sécrétion des cellules gastriques principales et supplémentaires (produisant respectivement du pepsinogène et de la mucine) que dans la régulation de la sécrétion des cellules pariétales (produisant de l'acide chlorhydrique); en conséquence, l'effet de l'atropine sur les cellules principales et supplémentaires est plus fort.

    Motilité. Les nerfs parasympathiques augmentent la motilité et le tonus du tractus gastro-intestinal et provoquent une relaxation des sphincters. Tout cela contribue à la promotion du chyme dans les intestins. En même temps, il existe un système nerveux entérique complexe dans la paroi intestinale qui contrôle sa motilité indépendamment des nerfs parasympathiques; ces derniers ne modulent que leurs propres réflexes intestinaux. Tant chez les personnes en bonne santé que chez les patients présentant diverses lésions gastro-intestinales, les anticholinergiques M provoquent une inhibition prolongée de la motilité gastrique, duodénale, du jéjunum, de l'iléon et du côlon. Cette inhibition se manifeste par une diminution du ton, de l'amplitude et de la fréquence des ondes péristaltiques et du tilleul lors de l'utilisation de M-anticholinergiques à des doses relativement importantes.

    Autres organes musculaires lisses. Voies urinaires. L'atropine réduit le ton et la force des contractions de l'uretère et de la vessie et élimine souvent l'augmentation du tonus de l'uretère causée par d'autres médicaments. Cet effet de l'atropine n'est observé qu'à des doses qui provoquent une suppression de la salivation et des larmoiements et une vision trouble. On pense que les effets sur les contractions de la vessie sont médiés par plusieurs sous-types de récepteurs M-cholinergiques. Les récepteurs M2-cholinergiques prédominent dans cet organe, mais dans des expériences avec des bloqueurs sélectifs, il a été montré que les contractions du détrusor sont régulées par les récepteurs M3-cholinergiques. Il est possible que l'activation des récepteurs cholinergiques M2 supprime la relaxation médiée par les récepteurs β-adrénergiques et joue un rôle principalement au stade de son remplissage (Hedge et Eglen, 1999; Chappie, 2000), mais l'activation des récepteurs présynaptiques M1-cholinergiques facilite apparemment la libération d'acétylcholine par les terminaisons nerveuses ( Somogyi et de Groat, 1999).

    Voies biliaires. L'atropine a un effet antispasmodique sur la vésicule biliaire et les voies biliaires. Chez l'homme, cette action est assez modérée et nettement insuffisante pour éliminer les spasmes et l'augmentation de la pression dans les voies biliaires provoquée par les opioïdes. Dans de tels cas, le nitrate est préférable (chap. 32).

    Glandes sudoripares et thermorégulation. L'atropine et la scopolamine déjà à petites doses inhibent la sécrétion des glandes sudoripares innervées par les fibres cholinergiques sympathiques. En conséquence, la peau devient sèche et chaude. Lorsque vous utilisez de grandes doses de ces médicaments ou à des températures ambiantes élevées, cette action peut entraîner une hyperthermie..

    Pharmacocinétique Modifier

    Les alcaloïdes de belladone et les amines tertiaires semi-synthétiques et synthétiques sont rapidement absorbés par le tube digestif, ainsi que par la surface des muqueuses. Leur absorption à partir d'une peau intacte est limitée, bien que lorsqu'elle est appliquée sur la peau dans la région du processus mastoïde, elle soit suffisante pour fournir un effet thérapeutique (voir ci-dessous). L'absorption des bases d'ammonium quaternaire pendant l'inhalation et l'ingestion est minime (Ali-Melkkila et al., 1993); il en va de même pour leur pénétration dans la conjonctive après instillation dans les yeux. Ces médicaments n'ont pas d'effet central, car ils pénètrent mal à travers la barrière hémato-encéphalique. T1 / 2 d'atropine est d'environ 4 heures; la moitié de l'élimination est effectuée par le foie et la moitié - par les reins. Bases d'ammonium quaternaire T1 / 2 légèrement plus.

    Empoisonnement Modifier

    Une surdose intentionnelle ou accidentelle d'alcaloïdes de belladone et d'autres médicaments à action M-anticholinergique est une cause importante d'empoisonnement. De nombreux bloqueurs H1, phénothiazines et antidépresseurs tricycliques ont cet effet; à des doses suffisamment importantes, elles provoquent toutes une intoxication symptomatique, due en partie au blocage des récepteurs M-cholinergiques.

    Parmi les antidépresseurs tricycliques, la protriptyline et l'amitriptyline ont la plus grande action M-anticholinergique. Leur affinité pour les récepteurs M-cholinergiques n'est que 10 fois inférieure à celle de l'atropine. Puisqu'ils sont prescrits à des doses significativement plus élevées que l'atropine, les effets secondaires surviennent souvent en raison du blocage des récepteurs M-cholinergiques (Ch.19.

    En outre, nous ne devons pas oublier que les patients qui prennent ces médicaments sont sujets à des tentatives de suicide, y compris par empoisonnement aux drogues.

    Heureusement, la plupart des antidépresseurs modernes (y compris les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine) ont un effet M-anticholinergique beaucoup plus faible (Cusack et al., 1994). Au contraire, les antipsychotiques atypiques récemment apparus provoquent rarement des troubles médicamenteux extrapyramidaux, mais ils ont souvent un effet M-anticholinergique prononcé. Ainsi, l'affinité pour les récepteurs M-cholinergiques du cerveau de la clozapine n'est que 5 fois inférieure à celle de l'atropine. L'olanzapine est également un puissant antagoniste des anticholinergiques M (Richelson, 1999). C'est pourquoi les médicaments de ce groupe provoquent une sécheresse buccale. Cependant, la clozapine a souvent l'effet secondaire opposé - augmentation de la salivation et de la salivation; cela peut être dû à la stimulation des récepteurs M-cholinergiques (Richelson, 1999).

    Les nourrissons et les jeunes enfants sont particulièrement sujets à l'empoisonnement par action M-anticholinergique - ils ont décrit des cas d'empoisonnement avec des gouttes pour les yeux avec de l'atropine. Dans ce cas, l'absorption s'est produite à partir de la muqueuse nasale ou (à la suite de l'ingestion) du tractus gastro-intestinal après que le médicament est entré dans la cavité nasale par le canal nasolacrymal. Les pédiatres sont largement conscients de l'intoxication diphénoxylate / atropine antidiarrhéique. Il existe une psychose (en particulier chez les enfants et les personnes âgées) causée par des timbres contenant de la scopolamine, qui sont utilisés pour prévenir le mal des transports (Wilkinson, 1987; Ziskind, 1988). Un empoisonnement sévère survient chez les enfants après avoir consommé accidentellement des baies ou des graines de morelle contenant des alcaloïdes de belladone. L'empoisonnement causé par l'ingestion ou le tabagisme de la drogue puante est rare de nos jours..

    Dans la table. 7.2 montre la dose d'atropine qui provoque divers effets lorsqu'elle est prise par voie orale, y compris des symptômes d'empoisonnement. Tous ces symptômes ne sont pas difficiles à prévoir, connaissant les effets des nerfs parasympathiques sur différents organes. En cas d'intoxication grave, les symptômes peuvent persister pendant plus de 48 heures. Pour confirmer le diagnostic, l'administration iv d'un inhibiteur de l'AChE, la physostigmine, peut être utilisée: en l'absence de salivation et de transpiration abondantes, de bradycardie et d'augmentation du péristaltisme, l'intoxication M-anticholinergique peut être considérée comme prouvée. Une dépression du SNC et une insuffisance cardiovasculaire ne sont observées que dans les cas graves d'empoisonnement - des baisses de tension artérielle, des crampes se produisent, une dépression respiratoire, un coma et une paralysie se développent, et la mort par insuffisance respiratoire peut éventuellement survenir..

    Si une substance toxique pénètre à l'intérieur, il est urgent de prendre des mesures pour réduire son absorption. Le délire et le coma causés par des doses élevées d'atropine sont rapidement éliminés par l'administration lente iv de physostigmine (en cas d'empoisonnement avec des doses d'atropine plus faibles, il existe un risque de surdosage en physostigmine). Cependant, la physostigmine est rapidement métabolisée et, après 1 à 2 heures, un coma peut à nouveau se produire; dans de tels cas, des administrations répétées sont nécessaires (Ch. 8). En cas d'excitation intense et en l'absence de possibilités de traitement spécial, il est préférable de prescrire des benzodiazépines - elles ont un effet calmant et soulagent ou préviennent les convulsions. Les phénothiazines et autres médicaments à effet M-anticholinergique sont contre-indiqués pour des raisons évidentes. Il existe des mesures nécessaires pour maintenir la respiration. Avec l'hyperthermie, en particulier chez les enfants, il est efficace d'appliquer des sacs de glace et des éponges imbibées d'alcool.

    Bases d'ammonium quaternaire Modifier

    Bromure d'ipratropium et bromure de tiotropium. Le bromure d'ipratropium est une base d'ammonium quaternaire formée par l'addition d'un groupe isopropyle à l'atome d'azote dans la molécule d'atropine. En Europe, un médicament similaire est utilisé - le bromure d'oxytropie (un dérivé quaternaire substitué par l'éthyle de la scololamine). Récemment, un autre médicament de cette série a été obtenu - le bromure de tiotropium; il a une sélectivité pour les bronches et une longue durée d'action. Aux États-Unis, cela ne s'applique pas. Le bromure d'ipratropium, apparemment, agit sur tous les sous-types de récepteurs M-cholinergiques, et le bromure de tiotropium - dans une plus large mesure sur les récepteurs M1- et M3-cholinergiques. Cela est dû au fait qu'il se déconnecte lentement de ces récepteurs, et rapidement des récepteurs M2-cholinergiques..

    Propriétés pharmacologiques. Lorsqu'il est administré par voie parentérale, le bromure d'ipratropium provoque l'expansion des bronchioles, la tachycardie et la suppression de la sécrétion de nombreuses glandes, agissant comme de l'atropine (Gross, 1988). L'activité du bromure d'ipratropium et du bromure de tiotropium est légèrement supérieure à celle de l'atropine; ils n'ont presque aucun effet sur le système nerveux central, mais ont un effet plus fort que l'atropine, un effet inhibiteur sur la transmission dans les ganglions végétatifs. Une propriété inattendue et précieuse de ces médicaments était leur très faible effet sur le flux ascendant de mucus, que ce soit pour une utilisation locale ou systémique (Gross, 1988). Pour cette raison, chez les patients présentant des lésions des voies respiratoires, ces médicaments, contrairement à l'atropine, ne provoquent pas de stagnation des expectorations..

    Lorsqu'il est administré par inhalation, le bromure d'ipratropium et le bromure de tiotropium n'agissent que sur les glandes salivaires et les voies respiratoires - les deux médicaments ne sont presque pas absorbés dans les poumons et le tractus gastro-intestinal. Un effet secondaire fréquent avec cette administration est la bouche sèche. Le degré de bronchodipation apparaissant sous l'influence de ces médicaments dépend apparemment du tonus parasympathique initial et de l'excitation réflexe des nerfs parasympathiques sous l'influence de divers stimuli. Chez les individus en bonne santé, l'inhalation de bromure d'ipratropium et de bromure de tiotropium bloque presque complètement le bronchospasme qui se produit lors de l'inhalation de dioxyde de soufre, d'ozone, de fumée de cigarette, etc. Chez les patients souffrant d'asthme bronchique ou d'hyperréactivité bronchique, cet effet protecteur est moins prononcé: les deux médicaments supprimer de manière significative la réaction à la méthacholine, dans une moindre mesure à l'histamine, la bradykinine et la prostaglandine F2a et n'affectent presque pas la réaction à la sérotonine et aux leucotriènes. Dans la clinique, le bromure d'ipratropium et le bromure de tiotropium sont principalement utilisés pour X03L; dans l'asthme bronchique, ils sont dans la plupart des cas moins efficaces (Gross, 1988; Barnes, 2000; vanNoordetal., 2000; Littneretal., 2000). Pour plus d'informations sur l'utilisation de ces médicaments, voir Ch. 28.

    Pharmacocinétique Le bromure d'ipratropium est disponible sous forme d'aérosol ou de solution, et le bromure de tiotropium se présente sous forme de poudre. Comme la plupart des autres produits pour inhalation, ils sont avalés à 90%. À l'avenir, la majeure partie est excrétée dans les fèces. L'effet maximal est observé 30 à 90 min après l'inhalation (la réaction au bromure de tiotropium se développe plus lentement qu'au bromure d'ipratropium). La durée d'action du bromure d'ipratropium est de 4 à 6 heures et celle du bromure de tiotropium - 24 heures, en liaison avec laquelle ce dernier peut être inhalé une fois par jour (Barnes, 2000; van Noord et al., 2000; Littner et al., 2000).

    Métobromure d'hyoscine. Ce dérivé de la scololamine, étant une base d'ammonium quaternaire, n'a pas les effets centraux de la scololamine. Le métobromure d'hyoscine est moins actif que l'atropine et est moins absorbé; en même temps, son effet est plus prolongé (un comprimé ordinaire contenant 2,5 mg agit pendant 6-8 heures). Le métobromure d'hyoscine est utilisé principalement pour les maladies du tractus gastro-intestinal.

    Bromure de méthyle d'homatropine. Il s'agit d'une base d'ammonium quaternaire, un dérivé de l'homatropine. Son action M-anticholinergique est plus faible que celle de l'atropine, mais son action N-anticholinergique est 4 fois plus forte. Le bromure de méthyle d'homatropine fait partie d'un certain nombre de médicaments combinés utilisés comme antispasmodiques pour les maladies gastro-intestinales.

    Bromure de propanthéline. À un moment donné, ce médicament était le plus commun des médicaments synthétiques non sélectifs M-anticholinergiques. À fortes doses, elle altère la transmission dans les ganglions végétatifs et dans les ganglions toxiques des synapses neuromusculaires. La durée d'action est la même que celle de l'atropine.

    Bromure de glycopyrronium. Ce médicament est prescrit par voie orale pour supprimer la motilité gastro-intestinale, ainsi que par voie parentérale afin d'éliminer les effets d'une forte augmentation du tonus parasympathique pendant l'anesthésie générale et les procédures chirurgicales.

    Amines tertiaires Modifier

    En ophtalmologie, le bromhydrate d'homatropine est utilisé (agents semi-ophtalmiques (préparations), un dérivé synthétique de l'atropine, figure 7.2), du cyclopentolate et du tropicamide. Leur avantage sur l'atropine et la scopolamine est une action plus courte. Pour en savoir plus sur ces produits et d'autres produits ophtalmiques, voir..

    Étant donné que les amines tertiaires traversent la barrière hémato-encéphalique, certaines d'entre elles (benzatropine et trihexyphénidyle) sont utilisées pour le parkinsonisme et les troubles extrapyramidaux causés par les antipsychotiques (chap. 22).

    Comme antispasmodiques, la dicycloverine, le flavoxate et l'oxybutynine sont utilisés. Apparemment, tous ont un effet direct non spécifique sur les muscles lisses, les obligeant à se détendre. Aux doses thérapeutiques, ils éliminent les spasmes du tube digestif, des voies biliaires, de l'uretère et de l'utérus.

    L'oxybutynine et son isomère optique plus actif, la S-oxybutynine, ainsi que le flavoxate, sont utilisés pour le type hyperactif de dysfonctionnement de la vessie neurogène. Leur utilisation à long terme est limitée en raison du fait qu'ils provoquent une sécheresse buccale et une xérophtalmie. Tolterodyne est un puissant M-anticholinergique. Dans les expérimentations animales et les essais cliniques, son effet sélectif sur la vessie est démontré. Il est difficile d'expliquer cet effet et, par conséquent, la meilleure tolérance de ce médicament - dans les études avec des récepteurs isolés, aucune sélectivité de la toltérodine par rapport à l'un ou l'autre sous-type n'a été révélée (Chappie, 2000; Abrams et al., 1998, 1999). La toltérodine est métabolisée avec la participation de l'isoenzyme 11D6 du cytochrome P450 et, par conséquent, son dérivé 5-hydroxyméthyl est formé. Étant donné que l'activité de ce métabolite est la même que celle du médicament initial, les changements dans l'activité de l'isoenzyme IID6 n'affectent pas la durée de la toltérodine.

    Médicaments M-anticholinergiques sélectifs

    La pirenzépine est un composé tricyclique, de structure similaire à l'imipramine. Il présente une sélectivité pour les récepteurs cholinergiques M1 par rapport aux récepteurs cholinergiques M2 et M3 (Caulfield, 1993; Caulfield et Bird, sail, 1998). Dans le même temps, son affinité pour les récepteurs cholinergiques M1 et M4 est approximativement la même, et donc sa sélectivité est relative. La télenzépine analogue de la pirenzépine a une sélectivité similaire, mais une activité plus élevée. Les deux médicaments sont utilisés pour la maladie ulcéreuse gastroduodénale en Europe, au Japon et au Canada, mais pas aux États-Unis. Aux doses thérapeutiques, la pirenzépine provoque rarement une sécheresse de la bouche et une vision trouble. Il n'a pas d'effets centraux, car il est peu soluble dans les graisses et pénètre donc mal la barrière hémato-encéphalique. Il existe des preuves de l'efficacité de la pirenzépine et de la télenzépine dans la bronchite obstructive chronique; apparemment, cela est dû à la suppression de la bronchoconstriction parasympathique (Cazzola et al., 1990). On pense que dans les voies respiratoires et gastro-intestinales, ces médicaments exercent leur effet par le blocus des récepteurs M1-cholinergiques sur les neurones postganglionnaires.

    La tripitramine et la darifénacine sont des anticholinergiques sélectifs M2 et M3, respectivement. Théoriquement, la tripitramine peut être utile pour la bradycardie d'origine parasympathique et la darifénacine pour supprimer l'activité excessive des organes musculaires lisses et la sécrétion des glandes épithéliales. Ce dernier subit des essais cliniques avec un type hyperactif de dysfonctionnement de la vessie neurogène. Les toxines peptidiques des poisons mamba verts et noirs ont la plus haute sélectivité pour les récepteurs cholinergiques M1 et M4. Leur utilisation clinique n'a pas encore été étudiée (Caulfield et Birdsall, 1998).

    Les M-anticholinergiques sont largement utilisés en clinique, principalement pour éliminer les influences parasympathiques. La principale limitation à l'utilisation d'antagonistes indiscriminés M-anticholinergiques est qu'il est souvent impossible d'obtenir les effets souhaités sans effets secondaires. Ces derniers ne sont généralement pas dangereux, mais désagréables, et à cause d'eux, les patients refusent souvent le traitement, particulièrement longtemps.

    Une action sélective est généralement obtenue par administration topique du médicament, par exemple par inhalation ou instillation dans l'œil. Moins le médicament est absorbé par la zone d'injection, moins ses effets systémiques sont importants. À cet égard, les agents prometteurs sont sélectifs pour des sous-types individuels de récepteurs M-cholinergiques. Certains d'entre eux subissent des essais cliniques..

    Maladies gastro-intestinales. Plus récemment, les M-anticholinergiques ont été l'un des médicaments les plus couramment utilisés dans la maladie de l'ulcère gastro-duodénal. En même temps, à des doses qui permettent de supprimer la motilité gastrique et la sécrétion, ces agents ont également un certain nombre d'effets secondaires, provoquant une bouche sèche, une paralysie de l'accommodation, une photophobie et des difficultés à uriner. Tout cela conduit au fait que les patients refusent de les recevoir, surtout pendant longtemps. La pirenzépine, qui bloque sélectivement les récepteurs cholinergiques M1, présente à cet égard des avantages évidents par rapport à l'atropine. Récemment, cependant, les bloqueurs H2 et les inhibiteurs de H +, K + -ATPase sont devenus les principaux agents de la maladie ulcéreuse gastroduodénale (Ch. 37).

    La plupart des auteurs indiquent qu'avec un ulcère duodénal, la pirenzépine à une dose de 100 à 150 mg / jour entraîne le même pourcentage de cures que les bloqueurs H2 cimétidine et ranitidine; de plus, il peut prévenir la récidive de l'ulcère (Carmine et Brogen, 1985; Tryba et Cook, 1997). Des résultats similaires ont été obtenus en ce qui concerne les ulcères gastriques, bien qu'il y ait moins de travail sur ce sujet. 14% des patients se plaignaient de sécheresse buccale et 2 à 5% se plaignaient d'une vision trouble, mais moins de 1% refusaient de prendre le médicament pour cette raison. Dans les études humaines, la pirenzépine a inhibé plus fortement la sécrétion d'acide qui se produit en réponse à des stimuli réflexogènes qu'en réponse à des stimulants M-anticholinergiques. Cela confirme l'hypothèse que la pirenzépine agit sur M, récepteurs cholinergiques des neurones postganglionnaires..

    Les alcaloïdes de belladone et leurs dérivés sont également utilisés dans une variété de conditions dans lesquelles l'irritabilité, le tonus (conditions "spastiques") ou la motilité intestinale sont augmentés (ou considérés comme élevés). Ces médicaments aux doses maximales tolérées inhibent la motilité gastro-intestinale. On pense qu'ils peuvent être efficaces si une activité contractile excessive des muscles lisses sert de principal mécanisme de pathogenèse (qui en soi dans de nombreux cas est discutable). Il est possible que des anticholinergiques M3 sélectifs permettent un effet plus ciblé sur la motilité intestinale, bien que l'activation des récepteurs cholinergiques M3 s'accompagne également d'une salivation, d'une sécrétion et d'une motilité accrues des bronches et des contractions de la vessie. D'autres médicaments utilisés pour le syndrome du côlon irritable sont discutés dans Ch. 38. La diarrhée causée par une irritation du côlon (par exemple, avec une colite bactérienne légère, une diverticulite), peut parfois être traitée avec des M-anticholinergiques. Dans les maladies plus sévères (dysenterie, colite ulcéreuse, maladie de Crohn), elles sont généralement inefficaces.

    Les M-anticholinergiques éliminent très bien l'augmentation de la salivation, par exemple, avec l'intoxication aux métaux lourds et le parkinsonisme, ainsi que les médicaments induits.

    Maladies oculaires. Lorsqu'ils sont appliqués par voie topique, les M-anticholinergiques provoquent une dilatation des pupilles et une paralysie d'accommodation, et leur effet ne s'étend qu'à l'œil dans lequel ces médicaments sont administrés. La paralysie de l'accommodation se produit lors de l'utilisation de fortes doses ou d'une application plus longue que la dilatation de la pupille. L'élargissement de la pupille est souvent nécessaire pour l'ophtalmoscopie et dans le traitement de l'iridocyclite et de la kératite. Pour briser les adhérences entre l'iris et le cristallin, on utilise parfois des alcaloïdes de belladone et des médicaments qui rétrécissent la pupille. Une paralysie complète de l'accommodation est nécessaire dans le traitement de l'iridocyclite et de la choriocdite, ainsi que pour une évaluation précise de la réfraction. Dans de tels cas, il est préférable d'utiliser de l'atropine ou de la scopolamine plutôt que du cyclopentolate ou du tropicamide. Pour plus d'informations sur les moyens utilisés en ophtalmologie, voir Agents ophtalmiques (préparations).

    Maladies du système respiratoire. Les M-anticholinergiques inhibent la sécrétion des glandes des voies respiratoires supérieures et inférieures. La diminution de la sécrétion des glandes nasopharyngées soulage le rhume (par exemple, avec le rhume des foins), bien que l'effet soit purement symptomatique et n'affecte pas le cours de la maladie sous-jacente. Peut-être que l'effet des bloqueurs H1, qui font partie du remède contre le rhume, est précisément dû à leur action M-anticholinergique (à l'exception, bien sûr, de conditions clairement allergiques).

    L'utilisation systémique des alcaloïdes de belladone et de leurs dérivés dans l'asthme bronchique et la MPOC est lourde d'épaississement des expectorations en raison d'une diminution de la sécrétion des glandes trachéobronchiques. Ces expectorations sont plus difficiles à tousser et la stagnation peut entraîner une obstruction des voies respiratoires et des infections..

    Les inhalations de bromure d'ipratropium et de bromure de tiotropium ne sont pas accompagnées d'une violation du courant ascendant de mucus et peuvent donc être utilisées en toute sécurité pour l'obstruction réversible des voies respiratoires. Souvent, ces médicaments sont combinés avec des β-adrénostimulants, bien qu'il n'y ait aucune preuve d'une véritable synergie de ces médicaments. Les M-anticholinergiques sont plus efficaces dans la BPCO que dans l'asthme bronchique, surtout si le tonus parasympathique est augmenté. Les bêta-adrénostimulants, au contraire, feraient mieux d'arrêter une crise d'asthme bronchique (Barnes, 2000; voir aussi le chapitre 28).

    Maladies du système cardiovasculaire. L'effet des M-anticholinergiques sur le système cardiovasculaire est rarement utilisé en clinique. Ces médicaments sont utilisés pour la sédation..

    L'atropine est parfois prescrite pour l'infarctus du myocarde, en cas de bradycardie sinusale ou nodulaire AV d'origine parasympathique. La bradycardie sinusale est la plus fréquente des arythmies dans l'infarctus du myocarde, en particulier la paroi inférieure ou arrière du ventricule gauche. Dans le cas où la bradycardie ou le bloc AV est dû à une augmentation du tonus parasympathique, l'administration d'atropine peut éliminer ces troubles et ainsi améliorer considérablement l'hémodynamique. Cependant, une sélection rigoureuse de la dose est nécessaire: des doses trop faibles peuvent provoquer une bradycardie paradoxale (voir ci-dessus), et des doses trop élevées peuvent provoquer une tachycardie, qui est lourde d'une demande accrue en oxygène du cœur et d'une zone de crise cardiaque accrue.

    L'atropine est parfois prescrite pour la prévention de la bradycardie sévère et de la syncope avec le syndrome du sinus carotidien. Il n'a presque aucun effet sur le rythme idioventriculaire, mais peut supprimer le rythme de remplacement, éliminant la bradycardie sinusale qui l'a provoqué. Enfin, l'atropine peut réduire le degré de bloc AV en raison de l'augmentation du tonus parasympathique (par exemple, bloc AV du 2e degré avec intoxication aux glycosides).

    Maladies neurologiques. Pendant de nombreuses années, les M-anticholinergiques (d'abord les alcaloïdes de belladone, puis les amines tertiaires synthétiques) ont été les seuls médicaments utilisés dans le parkinsonisme. À l'heure actuelle, la lévodopa sert de moyen de choix pour cette maladie, mais dans certains cas, il est nécessaire de prescrire des M-anticholinergiques comme médicaments supplémentaires ou comme traitement alternatif (Ch. 22). Les médicaments M-anticholinergiques à action centrale (par exemple la benzatropine) préviennent la dystonie et le parkinsonisme causés par les antipsychotiques (Arana et al., 1988; voir également le chapitre 20).

    Les alcaloïdes de belladone ont été l'un des premiers médicaments contre le mal des transports. Tous ces fonds devraient être prescrits à titre prophylactique; si des nausées ou des vomissements sont déjà apparus, ils sont beaucoup moins efficaces. La scopolamine est le remède le plus efficace pour le mal des transports à court terme (4 à 6 heures), et peut-être même pour les effets à long terme (plusieurs jours). Des patchs multicouches avec de la scopolamine sont collés sur la peau au cours du processus mastoïde (ici, l'absorption se produit le plus intensément). La durée d'action de ces patchs est de 72 heures, et pendant ce temps, environ 0,5 mg de scololamine est libéré. Une complication fréquente est la bouche sèche, parfois une somnolence et, chez certains patients, une vision trouble. Un cas rare de psychose a été décrit (Wilkinson, 1987; Ziskind, 1988).

    Pour avoir un effet sédatif et provoquer une amnésie (par exemple lors de l'accouchement), la scopolamine est de moins en moins utilisée. Avec une douleur intense ou une anxiété sévère, cela peut provoquer des accès de comportement incontrôlés.

    Anesthésie générale Avec l'avènement des anesthésiques généraux qui n'irritent pas les voies respiratoires, le besoin de médicaments M-anticholinergiques pour prévenir les complications respiratoires a presque disparu. L'atropine est souvent prescrite pour supprimer les réflexes parasympathiques qui se produisent en réponse à des manipulations chirurgicales avec les organes internes. Le bromure de glycopyrronium et l'atropine sont utilisés pour éliminer les effets parasympathomimétiques de la néostigmine utilisée pour la décurarisation après la chirurgie (chap. 9). Parfois, des troubles du rythme cardiaque assez graves se produisent (peut-être en raison d'une combinaison de bradycardie paradoxale induite par l'atropine et de l'action parasympathomimétique de la néostigmine).

    Maladies des voies urinaires. L'atropine est souvent prescrite en association avec des analgésiques narcotiques pour les coliques rénales; en outre, ils comptent sur le fait qu'elle provoque une relaxation de l'uretère. Cependant, la contribution de l'atropine à l'élimination de la douleur dans cette condition, comme dans le cas des coliques biliaires, est apparemment faible. De nouveaux M-anticholinergiques synthétiques (par exemple, la toltérodine) réduisent la pression dans la vessie, augmentent sa compliance et réduisent la fréquence des contractions du détrusor, sans provoquer d'effets secondaires mal tolérés. Leur effet est dû à l'élimination des influences parasympathiques sur la vessie. Ces médicaments sont utilisés pour l'incontinence chez les enfants, surtout s'il est nécessaire d'obtenir une augmentation progressive de l'observance vésicale. Ils sont également utilisés pour réduire la fréquence urinaire lors de la paraparésie spastique inférieure (Chappie, 2000; Goessl et al., 2000).

    Empoisonnement par des inhibiteurs de l'AChE et des champignons vénéneux. L'utilisation de doses élevées d'atropine pour l'empoisonnement avec des insecticides organophosphorés est discutée dans Ch. 8. Il est également utilisé pour supprimer les effets parasympathomimétiques de la néostigmine et d'autres inhibiteurs de l'ECA prescrits pour la myasthénie grave: il est particulièrement utile aux premiers stades du traitement, jusqu'à ce que les effets muscariniques de ces médicaments se développent et n'élimine pas leur effet sur la synapse neuromusculaire. L'atropine est utilisée pour l'empoisonnement aux champignons vénéneux, mais, comme déjà mentionné, elle atténue uniquement les symptômes causés par l'alcaloïde muscarine contenu dans certains champignons..

    L'obtention d'ADNc de cinq sous-types de récepteurs M-cholinergiques a facilité le développement de stimulants sélectifs et de bloqueurs. Des tentatives ont été faites pour utiliser des cholinostimulants M1 sélectifs dans la maladie d'Alzheimer (il a été supposé que ces agents n'affecteront pas les récepteurs cholinergiques présynaptiques M2, dont l'activation conduit à une diminution de la libération d'acétylcholine). Dans certaines conditions, telles que l'incontinence urinaire et le syndrome du côlon irritable, des médicaments M-anticholinergiques sélectifs peuvent être efficaces. Leurs avantages sont dus au fait que les réactions aux effets parasympathiques de différents organes peuvent être dues à différents sous-types de récepteurs M-cholinergiques.